剖宫产术的由来与发展

       剖宫产历史悠久，已是人类文明的一部分。许多有关剖宫产的报道出现在古代荷兰、希腊、罗马以及欧洲其它国家的民间传说。古代中国的木刻板上亦有关于在活母亲身上进行这一过程的描述。然而，剖宫产早期发展史仍然是很神秘和含糊不清［1］。尽管如此，剖宫产术无疑是最早的手术方法之一。

　　1　剖宫产的发展史
　　早在公元前2400年左右(距今4300余年)我国即有坼剖启胁产的记载：史记楚世家第十卷“吴四生陆终，陆终生子六人，坼剖而产焉”。这是世界上有关剖宫产的最早记载，远远早于西方各国［2］。
　　误传公元前100年，罗马凯萨(Jalius Caesar)剖宫产而生；实为公元前8世纪古罗马Mum a Pompilius王朝曾颁布一条有关剖宫产的法律，规定晚孕妇女死后未经剖宫取胎则禁止入葬［1～4］，这可能为尸体剖宫产的起源［2］。公元147～167年东汉桓帝在位期间，死后剖宫产成为我国民间习俗［2］。
　　在剖宫产的进化和演变中，在不同时期对不同的人具有不同的意义。它最初的目的是在死亡或临终的母亲身上挽救婴儿［1］。
　　可能第一次有文字记载保持母亲与婴儿成活是来自1500年瑞士的报道。一位德国阉割猪者Jacob Nufer为他妻子做手术。他妻子分娩几天，经过13位助产士帮助后，仍不能分娩，她绝望的丈夫获得当地权威人士允许后开始剖宫产，产妇成活了。约一百年后(1591年)，瑞士的一位阉割者(Sowgelder)为其妻子剖宫得子，嗣后又正常生育五次［2］。
　　关于剖宫产施于活体的最早资料比较公认的为1610年4月21日Trautman与Gusth两位外科医生完成的剖宫产术［1，2］，因当时的剖宫产子宫切口不缝合，仅依赖于子宫的自然收缩力止血，也无控制感染的措施。那时的剖宫产病死率是惊人的。据估计，在1787～ 18 76年巴黎没有一例因行剖宫产手术而成活［1］。Meyer Harris统计剖宫产手术病死 率达52％～54％［2］。
　　此前，穿颅术已应用数百年，穿颅术系用颅骨钳穿颅，将胎儿从阴道内逐块取出。尽管这是一种令人讨厌的手术，但它却对母亲比用剖宫取出胎儿具有更少的危险性。产钳在某种情况下挽救了许多可能需要行穿颅术的婴儿生命，甚至也挽救了母亲的生命。但它有可能引起胎儿损伤、感染、产妇阴道壁及会阴的严重撕裂。当有严重的骨盆不正常或狭窄时，我们既不能选择穿颅术也不能选择产钳时，选择剖宫产应为最好的选择［1］。
　　在英国第1例记录成功剖宫产的是由一位妇女完成的，大约在1815～1821年，James Mir anda Stuart Barry扮成男人作为一名到南非的英国军队的医生完成了这例手术。在1879年，英国旅行家Felkin RW目睹乌干达人行剖宫产手术。术前用香蕉酒行半麻醉，然后洗手并给妇女腹部清洗；下腹正中切口，电烙止血，按摩子宫使其收缩，但不缝合；腹部伤口用铁钉钉住；并用取自树根的原料覆盖伤口。卢旺达也有类似的报道。一旦麻醉、消毒方法及无菌被牢固地建立，产科医生就能集中精力改善剖宫产术的技术［1］。
　　1876年，意大利的产科医生Eduardo Porro为一患有佝偻病骨盆的孕妇行宫底部横切口剖宫产，因宫底部肌层肥厚，胎儿娩出困难，子宫撕裂，大量出血，故在子宫下缠绕线圈，然后在宫颈内口上方约2cm处将子宫切除，并将宫颈残端缝合固定于腹膜外，此患者虽于1 个月后才能起床，但却避免了因出血与感染而造成的死亡。由于Porro对手术方法的改进，使剖宫产产妇的病死率明显下降［1～4］。1878年，Murdoch Cameron连续做了8例剖宫产，缝合子宫肌层，无一例产妇死亡［5］。近代，Porro手术仅应用于子宫破裂、子宫卒中、多发性子宫肌瘤以及无法控制的子宫出血或宫腔严重感染病例［2］ 。1882年，德国莱比锡的Max Saumlnger首创子宫体纵切口剖宫产(古典式剖宫产)及其缝合法，由于子宫切口的精细缝合，减少了出血，促进了愈合［1～3］，具有较好的预后并为剖宫产术式的改进做出了革命性的贡献。1896年杜森(Duhrssen)提出了阴道式剖宫产术式，其目的是不通过腹腔，经阴道推离膀胱，于腹膜外切开子宫取出胎儿［3］ 。
　　随着剖宫产安全性增强，产科医生逐渐地反对延误手术的观点，象美国的Robert Harri s、英国的Thomas Radford、德国的Franz Von Winckel等为了改善预后，宁愿选择早期手术而不是在衰竭状态下进行，产妇的恢复是很肯定的。此后手术病人大量增加。这种新方法有助于减少孕产妇及围生儿病死率［1］。
　　当产科医生确信这种手术预后时，又把注意力转移到其它方面，包括何处选择子宫切口 ［1］。由于古典式剖宫产具有出血多、合并症多、再次妊娠子宫破裂可能性大等缺点。在1880～1925年，开始试验子宫下段横切口式剖宫产［1］，1912年Kronig倡行腹膜内子宫下段剖宫产，提出切开膀胱反折腹膜，暴露子宫下段，取子宫下段横切口取出胎儿，在子宫肌层缝合后缝合膀胱反折腹膜［2，3］，子宫下段剖宫产术的发明是剖宫产发展史上的又一大进步。
　　1907年，Frand倡导实行腹式腹膜外剖宫产［2，3］，方法为在耻骨联合上方横形切开腹壁，然后在膀胱上方将腹膜横形切开，并横形剪开子宫膀胱反折腹膜，将脏、壁层腹膜的上缘缝合以防止宫腔内感染物溢入腹腔，选择子宫下段切口，取出胎儿及附属物，此术式对防止感染起到了一定的作用。
　　1908年，Hugo Sellhein对子宫下段及其周围组织的关系进行了详细的剖析，并认为子宫下段具有易缝合、出血少、愈合快等优点［3］。同年，Latzko设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径，后经Norton等人改进成为侧入式腹膜外剖宫产术。1940年Waters又找到从膀胱顶部进入子宫下段的途径，产生了顶入式腹膜外剖宫产术［3］。此术式对防止感染起到一定的作用，但操作复杂。近年来，我国对腹膜外剖宫产术的技术操作做出了许多探索和改进。
　　苏格兰南部的Murroken继续改进Kronig的手术方法，他将Pfannenstiel在1900年发明的下腹壁横切口用于剖宫产术［5］，这种切口不易出现腹壁疝，且相对较为美观，首先被发达国家所接受。但Pfannenstiel切口的缺点为手术操作复杂，手术时间长，腹直肌剥离面大。
　　Naegele等(1986)提出剖宫产术中缝或不缝脏层腹膜的问题［5］。1988年，以色列的Stark医生对下腹壁横切口子宫下段剖宫产术进行了改进，采用Joel-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法。Joel-Cohen切口位置比传统下腹横切口(Pfannenstiel切口)位置高，开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行于其中的血管、神经借助于其本身的弹性完整地保留下来。既减少了出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，大大地缩短了开腹到胎儿娩出的时间，更适于紧急情况下的剖宫产；子宫肌层一层缝合，不缝合脏、壁层腹膜；关腹时皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，整个切口仅缝合2～3针，不仅简单、省时，而且利于愈合，减少疤痕形成。该术式具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线时间短等优点［6］。
　　剖宫产术的发展先后经历了尸体剖宫产；切开子宫，取出胎儿、不缝合子宫的剖宫产术；Porro剖宫产子宫切除术；古典式剖宫产术；经腹式腹膜内剖宫产术；腹式腹膜外剖宫产术；子宫下段剖宫产术等几个发展阶段。在现代产科的临床上，各种剖宫产术式日趋完善。剖宫产已成为解决难产的重要手段之一。
　　国内、外均有一个共同点，就是剖宫产率不断升高。在美国，1988年剖宫产率约24. 7％［1］；中国高达37.5％［5］，甚至更高。但剖宫产毕竟是非正常分娩方式，出血较多，并有感染、栓塞的可能及再次妊娠子宫破裂的危险性［1］。西方医学的趋势似乎避免高水平的剖宫产率，一项由英国牛津大学研究组的10年研究也强调了这一点。这项研究涉及到美国大约25％的剖宫产率与英国9％的剖宫产率，并认为美国这种剖宫产的趋势值得怀疑。医学界和公众都必须牢记大多数分娩是正常的，如果没有不适当的干预，许多分娩会很顺利。因此，严格掌握剖宫产的手术适应证是非常重要的［1］。

　　2　剖宫产术的命名
　　剖宫产术由英语caesarean section转译，caesarean一词，源出中世纪拉丁“caedere ”，乃“切割”之意，其同义字为“caesura”；“section”来自拉丁“seco”，也意“切割”，caesarean section沿用至今［4］。直到十六、十七世纪，这个过程才叫剖宫产，它始于1598年，Jacques Guillmeau’s书关于“助产学”引进了“section(切割)”，于是后来用“section”代替手术(operation)［1］。
　　以往对剖宫产术的定义多涵义不明，笼统称“切开腹壁及子宫，取出胎儿及其附属物” ；或以取出胎儿体重为据。德国人D’Esopo建议：“凡剖腹切开子宫，取出胎儿的体重达到或超过500g者称为剖宫产术；而胎儿体重在500g以下者为子宫切开术”，因胎儿体重术前多难肯定，故这一定义不符合临床实际，冠以确切的妊娠周数较为妥切［3］。
　　剖宫产术：凡妊娠28周或28周以上，经剖腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术。
　　剖腹取胎术：指切开腹壁(不切开子宫)取出腹腔内胎儿的手术。一般仅用于腹腔妊娠、子宫破裂胎儿排入腹腔等特殊情况。
　　剖宫取胎术：指妊娠不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。限用于需终止妊娠而又不宜经阴道引产并流产的孕妇［7］。

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