开刀，权威指南不推荐；不开刀，患者必死无疑…怎么办？

本文作者：今心、z_popeye

悉达多・穆克吉的那本畅销书《癌症传》，让许多人认识了「众病之王」癌症。

如果你问我「众癌之王」是什么，我的回答是：胰腺癌。

胰腺癌的发病率并不算高，但一旦得病，往往凶多吉少。

目前，随着医疗科技的进步，许多主要癌症的生存期都得到了大幅提高，但胰腺癌 5 年生存率仍然只有 9% ～11% 。我国平均每年新增有 13 万人确诊胰腺癌，同时每年新增 12 万人死于这种疾病。[1]

当这样一位患者来到门诊，带着无法切除的肿瘤，该怎么办？

发现即晚期，「不可切除」的肿瘤非切不可

胰腺癌的第一难——发现难。

2021 年 9 月，美国金斯伯格大法官因转移性胰腺癌并发症去世，享年 87 岁。

金斯伯格是幸运的，由于她此前已经经历过肠癌，肠癌治疗之后的定期复查让她在早期发现了胰腺癌。及时手术治疗后，获得了长达 11 年的生存期。

但绝大多数胰腺癌患者没有这么幸运。

去年 4 月，一位 53 岁的女性走进了浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科诊室。在这之前，她经历了 10 余天的腹部疼痛，却没有引起重视。

检查发现，患者胰腺头部的肿块影已经部分包绕肠系膜上动脉主干，甚至侵袭到门静脉与肠系膜上下静脉交汇处。

是胰腺癌，而且是中晚期。

胰腺位于腹部深处，在这里，癌症的起病十分隐匿。往往表面上还没出现什么症状，但癌细胞早已在体内快速进展、恶化。[2]

对于胰腺癌，肝胆胰外科的治疗原则是「能手术就手术」。然而，这名患者的情况更为复杂，肿瘤已经包绕肠系膜上动脉主干超过 180 度，同时还侵犯了门静脉和肠系膜上下静脉交汇处。

医学并非万能。在国际上，对于胰腺癌侵犯动脉的情况，能不能进行根治性切除目前仍有争议。

而根据 2020 年中华外科杂志发布的《胰腺癌临床诊疗指南》，胰头部肿瘤包绕肠系膜上动脉超过 180 度的情况，被定义为「不可切除」。[3]

图源：中华医学会

「临床上，有 20% 的胰腺癌病人发现时已经无法治疗，还有 60% 的病人接受化疗延长生存期，仅有 20% 病人可以进行手术治疗。」浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰腺外科主任医师严盛教授这样说，「手术是目前唯一可以治愈胰腺癌的方法。」

这个「不可切除」的肿瘤，非切不可。

没有手术条件，严盛团队决定创造条件——先进行转化治疗，肿瘤缩小后再手术切除。

依此思路，患者入院第 9 天，治疗团队开启了白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨（AG）的转化治疗方案。

6 个月后复查全腹增强 CT 显示，胰腺癌肿瘤原发灶和周围淋巴结都有缩小，肿瘤包绕肠系膜上动脉主干已小于 180 度，但依然侵犯门静脉和肠系膜上动脉。

新辅助化疗 6 月后患者的 CT 结果图，肿瘤依然侵犯动脉

图源：治疗团队提供

这意味着，想要摘除这块致命的肿瘤组织，绕不开深埋在其中的「地雷」。但如果仅将肿瘤从血管周围剥脱，没办法保证肿瘤组织完全清除，极有可能再次复发。

快刀斩乱麻，严盛团队决定，将被肿瘤侵犯的血管与肿瘤一起全部切除，再重建门静脉血管。

这位一确诊就几乎被「判了死刑」的患者，找到了一线生机。

突围「死亡三联征」

快刀斩乱麻，怎么斩很重要。

根据《胰腺癌临床诊疗指南》，目前切除胰头钩癌的标准术式是胰十二指肠切除术（PD），又称 Whipple 手术，即完整切除胰头部及钩突，随后把剩余的胰腺和小肠吻合在一起。[4]

「这个过程本质上是一个创伤性胰腺炎的过程。」严盛教授说，「虽然解决了癌症的问题，但可能会导致吻合口瘘，延缓患者康复。」

Whipple 术示意图

图源：NCCN 胰腺癌治疗指南

不仅如此，Whipple 手术有三种常见并发症：胰瘘、腹腔感染及术后出血——这三者又被称为「死亡三联征」。[5]

其中，胰瘘尤为凶险，它是导致 Whipple 术后死亡的最主要原因，也是目前胰腺外科的首要难点。

「我们在临床中观察到，不管你有多好的缝合方法，胰瘘发生率一直居高不下，胰瘘一旦发生，可以进一步增加其他并发症，例如腹腔脓肿、败血症、出血等。」严盛教授说，「这些术后并发症给患者带来的风险，甚至不亚于肿瘤本身。」

这个指南推荐的标准术式，对部分患者来说，不一定是最好的答案。

实际上，在过去几年时间里，严盛团队一直围绕这个临床难题找寻解决方案。过程中，一种并没有纳入指南一线推荐的手术方案进入了团队的视野——

全胰腺切除术。

「我们从目前的临床观察中发现，残余的胰腺是胰腺癌发生发展、复发转移和化疗抵抗的重要因素。」严盛教授介绍，从外科和解剖学角度，部分切除胰腺很难做到完全切除干净，而全切则不存在这个问题，「同时，全胰切除无需作胰肠吻合，也不会发生胰瘘等严重并发症。」

这个非指南首推的方案，或许正是突围「死亡三连征」的关键。

几乎没人用过的技术：切除「打碎」再回输

然而，「万癌之王」并不是一个容易打败的对手，也没有一种方案可以解决所有难题。

虽然胰腺全切的方案有治疗优势，但与此同时，它也会导致患者内分泌能不全，引发胰源性糖尿病，大大降低患者术后生活质量。切除干净肿瘤并不是医生治疗的全部追求，避免术后并发症保证患者生活质量也是医生非常关心的问题。

不仅要保命，更要完全康复。严盛团队给出了另一种方案：自体胰岛移植。

自体胰岛移植指的是，在胰腺切除后，运用相关设备和制剂将胰腺中的胰岛细胞分离出来，再通过门静脉或者肠系膜静脉回输进人体。这些重回体内的胰岛细胞还能继续发挥分泌功能，从而避免胰腺切除术后的胰源性糖尿病。[6]

实际上，在慢性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺良性疾病等需要进行全胰切除的疾病中，自体胰岛移植的应用已相当成熟。[6]

但是，胰腺恶性疾病领域，这项技术却几乎没有人用过。

「分离后的胰岛细胞是否携带肿瘤细胞，从而导致肿瘤播散，这是大家都担心的问题。」严盛教授说。

由于这个潜在的严重风险，长期以来，相关领域鲜少有相关的临床研究和数据。肿瘤播散风险始终是一把悬而未决的刀，让自体胰岛移植这个技术，在胰腺癌领域可望不可及。

转机发生在 1 年前。

2023 年，一篇题为 Total Pancreatectomy With Islet Autotransplantation as an Alternative to High-risk Pancreatojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy 发表于权威杂志 Annals of Surgery。[7]

图源：Annals of Surgery

研究自 2010～2019 共纳入 61 名患者，通过随机分配，患者接受全胰腺切除+自体胰岛移植术或者 Whipple 术，结果显示，接受自体胰岛移植的胰腺癌患者并没有更高的肿瘤复发风险。

这项研究无疑是一针强心剂。

2023 年 9 月，浙大二院建立胰腺和胰岛移植中心，由著名肝胆胰外科专家、浙大二院院长王伟林教授团队的严盛教授担任首席临床专家和中心负责人。

此后，团队致力于全胰切除+自体胰岛移植术的探索与尝试，并同时开展临床研究，总结经验和数据。

截至目前，团队已经开展了 20 例这类手术，所有患者术后均保留了一定的胰岛功能，并且都存活且在长期随访中。

严盛教授介绍，团队早期开展的一例「胰腺癌全胰腺切除+自体胰岛移植」患者，截至目前已存活超过 7 年，初步的临床数据已经证实，这项技术大大提高了患者出院后的生活质量和对后续治疗的耐受性。

「而这次我们遇到的这位患者，虽然手术难度很大，也很复杂，但非常适合保留正常部位胰腺组织中的胰岛细胞团，以增强术后内源性的糖、脂代谢调控能力。」严盛教授说。

经过综合研判和充分准备后，2023 年 11 月 1 日，患者正式接受了全胰腺切除和门静脉切除重建术。

团队正在为患者进行手术

图源：治疗团队提供

手术过程中，治疗团队将胰腺断开血供后取出，在低温冰浴下去除肿瘤部位，剩余切缘阴性的胰腺组织，则被立即送往手术室隔壁的胰岛分离实验室。

实验室里，研究人员对胰腺进行修剪、消化酶消化、收集和洗涤工作。2 小时后，经过处理的胰岛组织通过门静脉插管滴注的方式输回到了患者体内。

胰岛分离操作图

图源：治疗团队提供

术后第 2 天，患者就从重症监护室转回了普通病房，半个月后顺利出院。

术后第 11 天，患者空腹 C 肽检查结果显示 0.28nmo/L（正常范围：0.27～1.28nmol/L），这意味着，从切除的胰腺中分离出来的胰岛细胞，在输注回患者体内后，已成功存活！

术后一年，患者来医院随访，最近一次餐后 C 肽 1.66 nmol/L，糖化血红蛋白 5.8%，出院后未使用胰岛素和降糖药。

患者自体胰岛移植后的血糖情况

图源：治疗团队提供

截至目前，已有 20 名患者在浙大二院胰腺和胰岛移植中心接受了全胰腺切除+自体胰岛移植术，均恢复良好。

在严盛教授看来，虽然已经积累了不少临床经验，但这一术式的临床效果，还需要大型、多中心临床研究来进一步验证。

「希望未来有更多的医院加入我们，在这个领域做更多探索与尝试。也希望全胰腺切除+自体胰岛移植术的临床效果，能够由中国医院来率先验证。」严盛教授说。

本文经 浙江大学医学院附属第二医院院长、肝胆胰腺外科学科带头人 王伟林 专业审核

浙江大学医学院附属第二医院院长 王伟林教授 审核意见：

胰腺癌是一种恶性程度极高的肿瘤，也是死亡率最高的肿瘤之一，近十年来在我国的发病率逐年上升，但胰腺癌治疗方法的改进，在治疗效果上仍很少有见到大的突破。

本次严盛教授团队对部分胰腺癌患者实施了全胰腺切除联合自体胰岛移植术，患者术后的生活质量、营养和体质得到了显著改善，甚至可实现脱离胰岛素和延长无瘤生存期，减少了手术并发症，提高了患者术后的生存率，为延长患者术后生存时间打下了很好的基础，明显提高了胰腺癌手术的治疗效果。

我对团队成员在新技术、新方法方面的敏锐洞察力和持续研究精神深感自豪，这也是我们医院整体医疗水平和技术创新能力的重要体现。希望科室团队能够继续保持这种积极向上的精神状态，不断探索新的医学领域和技术前沿，为更多的患者带来福音。

策划：今心、z_popeye | 监制：z_popeye、carollero

参考资料：

[1]《中国恶性肿瘤学科发展报告（2022）》

[2]《胰腺癌流行现状与病因机制分析》DOI：10.3760/cma.j.cn121382-20220305-00410

[3]https://www.jhxrmyy.com/upfile/202103/2021031528788615.pdf

[4]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/0ed82a23691e45babd217538aca97911.pdf

[5]https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.02.036?viewType=HTML

[6]https://mp.weixin.qq.com/s/0-agEt9l9aNbd3wK7ZAACA

[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36177837/

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