热议!江西一女子九胞胎冲上热搜,为什么临床医生集体怒了?
本文作者:Origami
今天一早,「九胞胎」新闻登上了热搜榜。
「之前一直怀不上,没想到,这次怀上了九胞胎,心情又惊又喜。」
据相关媒体报道整理,这是一位来自江西南昌的 25 岁女士。因结婚近一年未怀孕,今年 10 月遵医嘱注射了促排卵药物。「最开始检查是三胞胎,后来检查是八胞胎,今天检查是九胞胎。」丈夫告诉记者,接下来要听听医生的意见,看如何保胎。
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不孕不育的家庭通过辅助生殖能生儿育女,从结果导向上是一件幸运的事情。但一次性怀上九胞胎,这并不是被媒体包装的生命奇迹、也不是家属求子多得的意外惊喜。
在医学上,这是一个非常典型的棘手案例,很多医生就这个新闻提出了真实性和合理性的质疑。
甚至有医生直言:「如果我是主管医师,我恨不得给自己两巴掌。」
九胎妊娠不是惊喜,是预防失败的苦果
争议的源头,是女子被注射的促排卵药物。
促排卵药物治疗是一项提高临床妊娠率的辅助生殖技术。据《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》,这种药物治疗主要有诱导排卵(OI)和控制性卵巢刺激(COS)两种形式。[1]
OI 指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵,一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。COS 指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,其应用对象多有正常排卵功能。
不管是哪种方法,都有严格的适应症、禁忌症以及治疗方案。
所以,这里面出现了第一个争议点:这位女患者真的需要打促卵针吗?
据媒体报道,这名女子去医院检查时,「显示子宫内有多个囊肿且子宫内膜息肉,不容易怀孕」,所以遵医嘱进行了促排卵治疗。
但华东地区一位三甲医院妇产科医师刘雯表示,「首先,临床当中并没有子宫囊肿,如果是子宫内膜息肉的话,其临床表现确实会影响怀孕的几率。」但她个人认为,如果光看子宫的情况就给促排卵药物有点「草率」。
据《子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022 年版)》,针对有生育要求的患者,我国的治疗原则为改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发。[2]
图源:参考资料 2
刘雯表示,她自己也接诊过有类似生育需求的患者,「如果真的想要孩子,我们在治疗上是很谨慎的,因为很多引起子宫囊肿或息肉的因素,本身就是不孕因素,我们都得一一排除进行综合评估。」
根据《专家共识》的建议,对于子宫内膜息肉合并不孕症患者,建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率。而且子宫内膜息肉切除术后的 1、2 或 3 个以上月经周期之后再开始助孕,是不影响临床妊娠或活产率。
但报道里诊疗逻辑链的缺失,让刘雯非常迷惑:「不治疗不孕因素就促排是不太符合临床规范的,可能是媒体不太懂前后逻辑,把中间有一些治疗省略了。」
第二个比较有争议的地方,是为什么会出现九胞胎?
一般来讲,按照辅助生殖的常规治疗原则,如果促排卵过程中发现多个大卵泡发育并成熟,临床医生会建议改为试管,或放弃该周期。
如果在多个卵泡发育成熟的情况下同房,可能会出现同时受精的情况,后续会带来很多不必要的麻烦和并发症。「即便是自然受孕,真怀四五个的情况,产妇的身体受不了,也大概率需要面临减胎,更不用说是辅助生殖的情况下。」中部地区一位妇产科医生刘敏敏如是说。
「为什么要避免同房,就是为了预防出现九胞胎这样的结果。」上海三甲医院生殖科医生王枫介绍,促排卵治疗是一个非常严格的过程,其中一个非常重要的预防因素,就是医源性多胎妊娠。
根据我国《多胎妊娠减胎术操作规范》规定,我国生殖科医生要严格掌握促排卵治疗的适应证、严格掌握促排卵药物的使用,对于诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡(卵泡直径 ≥14mm),建议取消周期治疗,并严格避孕,避免发生多胎妊娠。[3]
就目前的已有信息来看,我们很难确定到底哪个环节中出现了问题。
是医生没有明确告知需要避孕,存在有侥幸心理?还是家属没有听从医嘱,盲目进行同房导致自然受孕?目前都没有一个明确的答案。
无奈的医生:被施压保胎,我总是在拒绝
不论如何,九胎妊娠下,减胎是势在必行的。
2003 年 10 月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发 [2003]176 号)中明确规定「对于多胎妊娠必须实施减胎术,避免双胎,严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩」。
和传统观念里的多子多福不同,一次怀孕中的多胎妊娠,对于孕产妇和孩子的危机极大。
据《多胎妊娠减胎术操作规范》,多胎妊娠增加了胎儿和婴儿发病率和死亡率的风险,早产的并发症使死产的风险增加约 5 倍,新生儿死亡的风险增加了 6 倍。相对单胎妊娠,多胎妊娠早产的风险增加 6 倍,在 32 周之前分娩的风险增加 13 倍。
而且,多胎妊娠的不良结局与妊娠囊数量是密切相关的,双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高 4 倍,三胎妊娠增高 6 倍。
即便是生产下来,这些新生儿出现脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险也会大大增加。
图源:图虫创意,与本案例无关
但减胎也不是一个容易事。就九胞胎事件沟通的过程中,多个医生对我们坦言,和患者家庭的沟通成本非常大。
王枫回忆,有个多胎患者让她印象非常深刻。「我实际工作里,最多遇见的是三胎的多胎妊娠,那个患者本身就是高龄产妇,减胎是肯定的。」据王枫所述,患者也是一个博士毕业的高学历人士,一开始是很听劝的。但直到她不知从哪里打探到自己三胎很可能是男孩之后,就态度大改,只想保胎。
「她的诉求是,想减胎可以,但是不能减胎男孩,很显然我们是做不到的,也不可能答应的。」王枫说产妇后来甚至找到一些领导来给自己施压,「最后这个患者把我投诉之后,转到国际医院了,后续生没生就不知道了。」
妇产科医生刘敏敏陈述,这其实是一种临床的常态。「除了对减胎强烈排斥的,也有很多沉默的抵抗,这些患者本人或家属可能发现了一些多胎妊娠带来危险的迹象,甚至已经出现并发症。但都可能选择缄默无声,直到出现了很复杂的临床结果。」
刘敏敏觉得,在多胎妊娠危险性这方面的推广和宣教,是有一定困难的。「但作为一名医生,我们就是要做正确的专业的事情。即便患者方面一直拒绝减胎,甚至出现了并发症也在坚持,医生也要尽最大的努力,不放弃和患者的沟通。」
「我一次说服不了这个病人,我就第二次、第三次、第四次去做工作。因为我坚信是在做正确是事,我是在救她的命。」
写在最后
我们很难抛开事实讲道理。
对于事件的整理,我们止于「争议」,而非「批判」。
下午,和很多同行沟通的过程中,有医生坦言,本并不想在这样的话题下发言,因为似乎任何发言都会让「偏差的信息」得到更广泛的传播,引起效仿而加重医患的沟通成本。
有医生表示,在刷到或听到这篇报道的时候,以为是一个玩笑;有医生直接怀疑「这确定是真实存在事实吗?」;也有医生直接斥责「这 TM 不是在乱来吗?」,认为在专业性和医学导向上都存在争议。
图源:视频网站截图
回到九胞胎本身,我们可以报道九胞胎事件,但不能忽略背后的风险和沟通成本;我们可以报道主观的又惊又喜,但不能忽略客观的患者教育和临床观点的输出。
毕竟,「又惊又喜」原本只是一种情绪,但在这样的语境下,又不仅只是一种情绪。
致谢:本文经 浙江省人民医院妇产科副主任医师 仲子星 专业审核
浙江省人民医院妇产科副主任医师 仲子星 审核意见:
关于减胎,多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction, MPR)的主要依据是,增加出生时胎龄和出生体重可提高每次妊娠的「带回家」婴儿比率,从而降低早产的并发症发生率和死亡率。
就如文中所说,多胎妊娠的胎儿数量越多,并发症发生率和死亡率就越高。医院对于辅助生殖以及 MPR 的管理、临床医生的操作,这些如何基于指南更加规范,都是更客观、仔细的命题。
另外,促排卵过程当中,其实也可能存在医源性问题和风险。部分人会有潮热、情绪波动、腹胀,小腹坠胀感、胸痛、恶心等不适。遇到任何问题,都应该更及时就医,听取专业的临床意见。
无特殊说明文中医生均为化名
监制:carollero
题图来源:网络截图+图虫创意
参考资料:
[1]https://obgyn.dxy.cn/article/138957
[2]http://222.143.64.102/fuke/upload/files/2023/9/bbc0bd8f3a077a46.pdf
[3]https://cma.org.cn/attachment/20161114/1479114775784.pdf
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