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营养师和外科医生指导下ICU患者肠外营养及生化、病理参数的比较

来源：泰然健康网时间：2024年11月28日 18:13

前言

肠外营养（PN）是ICU患者因肠衰竭无法获得足够肠内营养时的一种营养治疗方法。患者入住ICU后，如超过2~3d不能耐受肠内营养，建议将PN作为替代饮食疗法或补充疗法。胃肠手术后肠外营养的患者常出现营养失衡。外科医生、重症医学科医生、药剂师和营养师负责为接受PN的ICU患者提供营养建议。应用营养师的建议，评估营养需求，确定所需的营养补充量，可有效改善危重患者的健康状况。然而，一些外科医生倾向于直接制定营养方案，并非所有有PN指征的患者都接受了营养师咨询。为比较外科医生和营养学家在肠外营养方面的建议对ICU患者生化、病理参数的影响，来自伊朗伊斯兰阿扎德大学的Mojgan Behrad Nasab等人开展了一项临床研究，结果发表于2021年10月《Frontiers in Nutrition》。

方法

这是一项回顾性研究，纳入256名胃肠术后肠功能衰竭需要PN的患者，其中120名患者PN配方基于外科医生的建议，136名基于营养师建议。纳入标准：具有PN指征，年龄50-80岁，签署知情同意书。排除标准：PN相关信息不全，接受PN的同时也接受了口服或肠内营养。数据采集：包括年龄、性别、体重、身高、体质量指数（BMI）、住院时间，病史包括慢性疾病（如糖尿病、慢性肾病、高脂血症和高血压等）、疾病诊断、病理指标、急性生理和慢性健康评估II（APACHE II）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、血糖（BG），TPN前后钠（Na）、钾（K）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白细胞计数（WBC）、镁（Mg）、白蛋白（Alb）、钙（Ca）和pH值。PN结束后，收集包括葡萄糖、氨基酸、脂类、维生素和矿物质的用量和百分比信息。脂质来源为SMOFlipid Ⓡ （美国Fresenius Kabi），这是一种复合肠外营养脂质，由大豆油（30%）、中链甘油三酯（30%）、橄榄油（25%）和鱼油（15%）组成。平均必需脂肪酸含量为35mg/mL的omega-6和4.5mg/mL的omega-3。微量营养素处方量为：维生素A 5万IU/d，维生素E 100 IU/d，维生素C 500 mg/d，维生素B1 10 mg/d，维生素B2 4 mg/d，维生素B3 40 mg/d，维生素B5 6 mg/d，维生素B6 4 mg/d。

结果

在性别、年龄、体重、身高、住院时间和BMI等方面，两组比较没有统计学差异。另外，在高血压病史、高脂血症、缺血性心脏病和血红蛋白水平等方面的比较也无统计学差异。营养师监督下的患者具有较高的慢性疾病负担（79.4% vs 53.3%， p=0.025）、糖尿病（61.8% vs 23.3%, p=0.002），慢性肾脏疾病（20% vs 0%, p=0.03）,血糖水平（209±31 vs 182±28mg/dl,p=0.001）, Na（141±5 vs 135±3mEq/L, p<0.001）, K（4±0.4 vs 3±0.3mEq/L， p<0.001）, BUN（47±14 vs 38±10 mg/dl, p=0.004）， Cr（1.32±0.2 vs 1.11±0.1mg/dl，p<0.001）。与营养师指导的患者相比，外科医生指导的患者APACHE II评分（21±1 vs14±2，p<0.001）和GCS评分（15vs 8 ±0.5, p<0.001）更高。（Table 1）

关于接受PN营养达到推荐量的患者百分比，结果显示营养师监督组中接受脂类（p<0.001）和维生素B复合物的患者比例显著高于外科医师组。而接受维生素A和维生素E的患者比例在外科医师组较高。在营养建议时长方面，营养师组每位患者接受脂类物质治疗的天数（5.59±1.13 vs 2±2.55,p<0.001）和维生素B复合物治疗的天数（8.1±2.8 vs 0, p=0.001）长于外科医师组。（Table 2）

PN 结束时，与基线相比外科医师监督组中患者BG（207±35 vs 182±28, p < 0.01），Na（138±3 vs 136±3mg/dl, p= 0.01)，K（3.97±0.4和3.53±0.4，p < 0.01)，白细胞计数（9.83±2.5 vs 9.28±2.4109/L, p< 0.01）显著增加。与基线相比，PN结束时营养师监督组在血清Cr水平（1.23±0.2 vs1.32±0.2 mg/dl, p = 0.04）, Mg（2.07±0.2 vs1.84±0.2 mg/dl, p < 0.01）， pH值（7.45 vs 7.5, p= 0.03）等指标得到显著改善。两组患者PN后血清尿素、白蛋白和钙水平与基线无显著差异。（Table 3）

结论

病情恶化的患者应向营养师咨询。此外，营养师指导下的患者比外科医师指导组得到了更多的维生素B族复合物和脂类。外科医师指导的患者获得了更多的维生素A和维生素E。营养师指导组中生化指标变化提示预后更好。未来的纵向研究需要调查营养师和外科医师的PN建议对患者健康结局的影响。

醉翁之艺点评

该研究首次比较了营养师和外科医师在胃肠手术后PN方面的表现，结果表明，病情恶化的患者建议营养师参与。营养师指导的患者接受更多的维生素B族复合物和脂类营养素；外科医师指导的患者接受更多的维生素A和维生素E。与基线相比，外科医师指导组中PN结束时血糖、钠、钾和白细胞计数显著升高；营养师指导组中PN结束时血清肌酐、镁、和pH水平显著改善。为肠衰竭患者提供肠外营养至关重要，但达到所需的量和平衡是一个复杂的问题，而且许多因素，如年龄、炎症程度、患病器官数量、合并症、预计住院时间、胃肠功能、液体和电解质都是肠外营养规划中必须考虑的。另一方面，PN价格昂贵，如果管理不当可能出现严重副作用。营养失衡和能量蛋白缺乏是接受PN的胃肠术后和危重患者常见的临床问题。另外，肠外营养的喂养过量风险大于肠内营养，并且存在循环感染的风险。危重患者碳水化合物代谢紊乱的发生率较高，使得胰岛素治疗和代谢控制复杂化。该研究发现在营养师和外科医师指导下患者接受葡萄糖方案相似，但是外科医师指导组PN结束时血糖水平较基础值升高，而高血糖是手术患者短期感染的独立危险因素。如果患者静脉补充葡萄糖没有经过评估和确定，可能会增加高血糖的风险。该研究发现营养师指导下PN中脂类含量更高。脂类是PN的组成部分，以提供能量并保证必需脂肪酸的供应。在PN中使用标准脂质乳剂可带来额外的临床效益，如降低感染率和缩短住院时间。Omega-3脂肪酸对接受手术的各类患者都有免疫调节和抗炎作用。在脂质乳剂中添加EPA和DHA可改善细胞膜功能和炎症，缩短ICU停留时间。然而，危重患者的高不饱和脂肪酸摄入可能引起副作用，如肝功能紊乱或抗氧化剂平衡打乱，应根据患者的需要进行补充。该研究结果表明，营养师能更好地评估危重患者的营养需求，显著改善患者的生化和病理参数。既往研究发现，接受营养师营养护理的患者能更快达到目标饮食摄入量，临床结果得到改善。营养师是ICU护理团队的关键成员，他们可以帮助改善患者预后。该研究的局限：仅限于接受手术的ICU患者；回顾性研究，两组患者在慢性病史、病理生化参数等方面存在差异；未评估患者个人饮食需求；未评价患者远期预后结局指标。未来需要纵向研究证实这些结果，并调查营养师和外科医师的PN建议对患者健康结局的影响。

编译赵曦宁审校葛圣金

原始文献：

BehradNasab M, Akbari ME, Rastgoo S, Gholami S, Hajipour A, Majidi N, GholamalizadehM, Mirzaei Dahka S, Doaei S and Goodarzi MO (2021) Comparison of Biochemical andPathological Parameters and Parenteral Nutrition of ICU Patients UnderSupervision of Dietitians and Surgeons. Front. Nutr. 8:729510. doi:10.3389/fnut.2021.729510

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）

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