慢性病健康管理包括哪几个要素

慢性病健康管理不仅仅是执行和发展具体的项目，也是卫生保健体制改革的一个重要部分。以系统为基础的慢性病健康管理包括建立各部门的协作、建立信息系统平台、初级保健团队建设、医生培训、患者健康教育和自我管理几个要素：

1、建立有效的团队协作：慢性病健康管理在社区实施时，根据社区服务机构的特点及辖区管理人群的特点，可构建不同模式的管理团队，主要包括以患者为中心的管理团队、以流程管理为中心的管理团队和小团队管理模式。

2、完善初级卫生保健团队：疾病管理是通过卫生保健团队完成的。疾病初级卫生保健团队除了医生、护士以外，应包括药剂师、营养师、健康教育者、健康管理师、疾病管理责任师等，在为患者提供医疗服务过程中，同时为居民提供预防、保健、康复、健康教育融为一体的人性化、综合性、持续性、可及性、协调性的综合医疗卫生服务。

3、建立各部门的协作：疾病管理是以系统为基础的，由社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、疾病预防控制中心等相互协作共同完成的。社区卫生服务机构和三级医院之间建立双向转诊通道是保证高质量卫生保健服务的重要环节，也是协调保健服务的重要内容。

4、建立社区临床信息系统：社区医疗系统引进电子病例是社区医疗信息发展的重要标志。没有社区临床信息系统，就很难获得连续的患者信息，实现连续性卫生保健服务；很难实施综合的一体化的卫生保健服务；很难及时评价真实的管理效果，造成卫生资源浪费；医保部门由于不能及时得到费用信息也难以做到监督和管理。

5、医生培训：疾病管理战略应当以循证医学为基础，临床指南是所有疾病管理项目的基础。临床指南具有以下特点：信息具有权威性；专家的集体论证达成一致的建议；共识的患者管理的建议；澄清临床上有意义的争论问题。疾病管理重要的一点是鼓励保健人员遵循指南患者和保健人员应获得信息以能更好地遵循治疗、生活方式、和自我管理的建议，使患者提高健康水平。

6患者健康教育与自我管理：传统的疾病管理主要内容是教育患者，后发展为教授患者自我管理的技能为主，提高患者的自我管理能力。

参考资料：[1]傅华.预防医学.第7版[M].北京.人民卫生出版社.2018.

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