减肥药靠谱吗？奥利司他、二甲双胍、利拉鲁肽…哪种效果好？

由于生活质量水平的提高和生活习惯的改变，中国的超重和肥胖人数呈直线上升[1]，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示：中国成人（≥18岁）的超重比例为34.3%，肥胖的比例为16.4%[2]。

减肥除了能遇见更美的自己，还可以预防各种慢性疾病。因为肥胖本身不仅是一种慢性疾病状态，也是各种慢性非传染性疾病的危险因素。

不过好在，肥胖可防可控。目前，中国主要的肥胖临床管理和治疗包括生活方式干预、减重药物和减重手术。

我们知道管住嘴、迈开腿是减肥的首选方式，那生活方式干预效果不好，能不能吃点药让减肥更高效。

// 什么时候建议用药？

根据2018超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准中的建议，如果生活方式干预在起始3~6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以启用药物治疗[3]。也就是说，一个200斤的人，如果在饮食和生活方式干预的3-6个月内减重不到10斤，建议用药物辅助减肥。

此外，美国内分泌学会建议，在全剂量用药3个月内未达到5%的减重目标时，应停用减重药物，并对患者进行重新评估[4]。

// 减肥药物有哪些？

目前中国减重药物的种类与美国和欧洲相比，较为单一，仅有一款非处方药（奥利司他）获批用于治疗肥胖[4]。接下来简单介绍各国的减肥药物。

// 奥利司他（Orlistat）

肥胖者体内的脂肪酶含量相对较高，奥利司他能选择性地抑制胰脂酶活性，减少饮食中约30%脂肪的吸收。是的，文献中说只有30%！吃完药之后就想窜稀或者感觉便便油腻腻的，其实是药物引起的不良反应[5]。这种胃肠道的不良反应会导致吃的更少，本身药物也会减少热量的吸收（主要原因），所以很多人觉得这药好像还不错。

吃减肥药的同时控制饮食、增强运动效果更棒。临床试验显示，对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，在较低热量饮食的基础上，接受奥利司他（120mg，每日3次）24周治疗后，比仅接受饮食干预减重更多（5.4kgVs2.4kg）。虽然也有研究表明，该药物治疗减重效果无显著差异，但更多研究证明，运动结合奥利司他具有更好的效果[6]。

而且，膳食疗法联合奥利司他对于内分泌失调性肥胖患者、肥胖的2型糖尿病患者均效果显著，能够在一定程度上降低血压、调节血脂、逆转或缓解糖尿病的发展。

是不是感觉，这药简直不能太好了？

但需要注意的是，除了刚开始提到的胃肠道不适外，奥利司他在抑制脂肪吸收的同时，也可影响一些药物和营养素的吸收。比如，影响环孢素、左旋甲状腺素、降糖药、华法林、拉莫三嗪等药物的效果和脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。因此服药的同时可能还需要每日摄入复合维生素制剂。此外，奥利司他的长期心血管风险尚不明确。

// 二甲双胍（Metformin）

二甲双胍作为在临床使用超过60年的经典2型糖尿病一线治疗药物，虽然多项研究表明可带来减肥益处，但目前尚未被正式批准作为减肥药物。

很多人认为它是最实惠的减肥药，关键医保还能报，可以偷偷吃、悄悄瘦！真的是这样吗？

一篇纳入21项研究[7]，针对不同人群服用二甲双胍治疗的综述表明：二甲双胍对参与者的BMI有适度降低，且在单纯肥胖人群中最为显著。与治疗前相比，二甲双胍治疗显著降低了BMI>35kg/㎡肥胖患者的BMI。高剂量组的BMI下降了1.01个单位，并且在治疗超过6个月后BMI没有继续显著下降。

但体重减轻的值是否足够（基线体重的5%）以符合当前指南要求的“减肥药”，需要更大规模的随机对照试验。 

此外，二甲双胍还被用于治疗肥胖症的后遗症，如肝脂肪变性、阻塞性睡眠呼吸暂停和骨关节炎。其作用可能是肝脏糖异生减少和减轻胰岛素抵抗；也有证据表明，二甲双胍相关的体重减轻是由于下丘脑食欲调节中心的调节、肠道微生物组的改变以及衰老后果的逆转[8]。

看上去很棒？

但其实这药物的副作用你可能承受不起。最常见的是服药后可能会引起腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹痛；长期使用可能会影响维生素B12的吸收，对神经系统有损伤，甚至出现贫血；严重者可能会引起乳酸性酸中毒。

// 司美格鲁肽 (Semaglutide)

司美格鲁肽（曾用名：索马鲁肽）是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，能够刺激胰岛素的生成、并抑制胰高血糖素分泌、降低食欲和食物摄入量。

2021年6月4日，美国FDA批准司美格鲁肽用于治疗肥胖症，作为低热量饮食和加强运动的辅助手段。对于肥胖（BMI≥30kg/㎡）或超重（BMI≥27kg/㎡）并伴有至少一种体重相关合并症的成人患者，该药的起始剂量为0.25mg/每周一次，4周后剂量逐步升到2.4mg/每周一次[9]。

数据显示，司美格鲁肽治疗单纯肥胖症的减重效果在15%左右，且安全性和耐受性良好，最常见副作用是胃肠道反应。也可能会出现头晕、恶心、便秘、失眠等症状。

有证据显示，在二甲双胍血糖控制不佳的中国2型糖尿病成人中，与每日一次西格列汀100mg相比，每周一次司美格鲁肽0.5mg或1.0mg能更好地改善血糖控制和降低体重，因此，司美格鲁肽0.5mg或1.0mg已在中国获批用于治疗2型糖尿病。但是，司美格鲁肽2.4 mg何时能在中国获批上市用于体重管理仍不确定[6]。

// 利拉鲁肽（Liraglutide）

利拉鲁肽也是GLP-1受体激动剂，在中国获批用于治疗2型糖尿病，肥胖治疗则为超适应症用药。利拉鲁肽（3.0mg/d）在2014年被FDA批准用于体重管理，适用于超重或肥胖同时伴有至少一种与体重相关疾病如高血压、2型糖尿病或高胆固醇（血脂异常）的成年人。

一项为期56周、涵盖21个国家（不包括中国）的试验表明[10]，与只进行饮食干预相比，饮食结合利拉鲁肽组的受试者体重下降更多（8.4kgVs2.8kg，p<0.001）。另一项研究表明，与运动相结合的联合治疗策略，比单纯的运动减肥或单纯药物治疗的效果更好。

因为利拉鲁肽能够抑制摄食中枢，影响患者食欲；同时能够延缓胃排空，使食物消化吸收的速度减慢，从而达到控制饮食的目的。所以，注射利拉鲁肽后容易导致腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道副作用。

虽然在中国也有少量研究使用利拉鲁肽1.2mg或1.8mg每日1次，治疗超重或肥胖的2型糖尿病患者，发现治疗24周后有43.7%的患者体重下降达到5%~10%，34.1%的患者体重下降大于10%，但尚需在中国人群中进一步验证[6]。

// 西布曲明（Sibutramine）

从早些年电视广告中宣传的“曲美”，到近些年互联网平台上销售的“随便果”、“减肥咖啡”，再到今年郭美美因“减肥糖”入狱，西布曲明的身影貌似一直未消散。但它确实因为极具杀伤力的副作用，早就被各国封禁了。

西布曲明是一种中枢神经抑制剂，原先是拿来治疗抑郁症的，后来发现能够增加饱胀感、抑制食欲，同时又能促进代谢、分解脂肪。所以1997年被美国FDA批准用于BMI≥30kg/㎡的患者或BMI≥27kg/㎡的患者的体重减轻和维持体重减轻[3]，没过多久西布曲明也在中国获准上市。

2003年，发现服用西布曲明后带来的心血管不良事件风险大于体重减轻。数据显示，与服用安慰剂相比，服用西布曲明导致的非致命性心肌梗死、非致命性中风、心脏骤停后复苏和心血管死亡的复合事件的相对风险增加了16%（p=0.02）。因此世界各国宣布停止生产、销售和使用西布曲明制剂和原料药[11]。

所以，减肥咖啡、减肥糖果、减肥茶，这些商品一定要当心成分，在不确定成分和原理的前提下最好不要随便吃。

// 塞美拉诺肽（Setmelanotide）

还有些肥胖是由某些单基因突变引起的罕见遗传性肥胖，这种情况在发病早期即表现出严重的临床症状，但目前在全球范围内这类疾病均没有减重药物的适应证。例如阿黑皮素原（POMC）缺乏型肥胖和瘦素受体缺乏型肥胖是这类罕见遗传性肥胖的两种重要类型。

塞美拉诺肽是黑皮质素4受体（MC4R）激动剂，在临床试验中对罕见肥胖已表现出良好的疗效和安全性，其有望在美国获得上市批准后用于临床。但是，罕见肥胖在中国受关注度不够，且缺乏针对该类疾病治疗的新药临床试验[6]。

综上，单纯性肥胖目前只有奥利司他在中国获批，二甲双胍、利拉鲁肽、司美格鲁肽可能适用于有2型糖尿病的肥胖患者。

虽然上述的每种药物或多或少都有点副作用，但是根据临床医生的评估，仍然可以使用。特别提醒的是，含有西布曲明的任何产品都不要吃。

不过，对于超重或肥胖人群的最佳选择依旧是先调整饮食和生活方式，该不该用药，用什么药，千万要咨询专业医生，不要自作主张，不然后果，你懂的……

特别声明 // 文中图片来源于网络，仅作为科普示意，并非推荐

特邀作者 // Madge，英国谢菲尔德大学人类营养学硕士，英国准注册营养师

审核编辑 // 营养师金星

// 参考文献 //[1]Country Nutrition Profiles. Retrieved May 28, 2021, from https://globalnutritionreport.org/[2]Xiong-Fei Pan, Limin Wang, An Pan. (2021). Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology.[3]超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准[J].中华健康管理学杂志，2018；12：200-07[4]Obesity in China. retrieved May 19, 2021, from https://www.thelancet.com/series/obesity-in-china[5]杨义生, 陈家伦. (2000). 一种新型减肥药物——奥利司他. 国外医学. 内分泌学分册, 6.[6]Zeng Q,Li N,Pan X-F,Chen L, Pan A (2021). Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes & Endocrinology, 9(6), 393-405.[7]Shurrab, N. T., & Arafa, E. S. A. (2020). Metformin: A review of its therapeutic efficacy and adverse effects. Obesity Medicine, 17, 100186.[8]Pu, R., ... & Cheng, N. (2020). Effects of metformin in obesity treatment in different populations: a meta-analysis. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 11, 2042018820926000.[9]FDA Approves New Drug Treatment for Chronic Weight Management, First Since 2014. Retrieved June 4, 2021.[10]Julie R. Lundgren, et al., Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. N Engl J Med 2021; 384:1719-1730.[11]FDA Drug Safety Communication: FDA Recommends Against the Continued Use of Meridia (sibutramine). 

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