产前遗传咨询与出生缺陷

一.咨询：

1.遗传咨询是由咨询医师和咨询对象（遗传病患者本人或其家属）就某种遗传病在家庭中的发生情况、再发风险、诊断和预防上所面临的问题，进行一系列的交谈和讨论，使患者或其家属对该遗传病由全面的了解，选择最适当得决策。

2.可分为婚前咨询、出生前咨询、再发风险咨询等。齐齐哈尔医学院附属第二医院妇产科王晓娟

二.前咨询门诊:

1.了解产前咨询者一般情况及咨询内容对所有来源接受咨询者的门诊病历资料进行分析。

2.构成：孕前咨询占10%，孕早期咨询占10%，中期咨询占30%，晚孕咨询30%，不孕症5%，流产史占5%，其他病历占10%。城市91.2%，农村86.5%。

3.咨询内容：药物、不良妊娠史、孕前/孕期、不孕症、流产史、年龄、心理、物理因素、畸形等。

4.孕前咨询、产前咨询必要性，咨询门诊医生需要掌握相关知识，不断提高咨询水平。

三.知识:

基因与染色体、基因检测、遗传规律、遗传方式、遗传风险

系谱分析、近亲结婚、遗传咨询、遗传诊断、遗传筛查、防治原则

四遗传优生咨询的适应症

1.高龄孕妇：凡35岁及以上，伴有或不伴有丈夫年龄40岁及以上者；

2.由遗传病家族史的孕妇；

3.智力低下的孕妇或其家族中有智力低下者;

4.先天畸形的孕妇;

5.多次自然流产者；

6.死胎、畸形分娩史者；

7.不孕不育症患者；

8.需做亲权关系鉴定者；

9.孕期尤其是早孕期接触过可能是畸形物质者，包括已经公认有致畸形及怀疑有致畸形的药物、物理、化学等物质；

三代内近亲结婚者。

五.内科遗传病

1.血液遗传病

海贫血G6PD缺乏症（蚕豆病）血友病

神经一肌肉遗传病

假肥大性肌营养不良、强直性肌营养不良、脆性X综合症

亨迟钝氏病

老年性痴呆症、帕金森氏病、肌萎缩侧索硬化症、进行性脊柱

性肌萎缩症

精神分裂症

心血管遗传病

先天性心脏病、原发性高血压、家族性高胆固醇血症

2.冠心病与动脉粥样硬化症

内分泌系统遗传病

糖尿病

消化系统遗传病

肝豆状核变性（Wilson’s病）

呼吸系统遗传病

过敏性哮喘

泌尿系统遗传病

承认多囊肾衰

六.外科遗传病：

骨骼遗传病、侏儒综合症

结缔组织遗传病、马凡综合症、成骨不全病

肿瘤遗传病、乳腺癌/卵巢癌、子宫颈癌、结直肠癌、Wilms癌、视网膜母细胞癌

眼遗传病、视网膜色素变性、先天性白内障、眼科主要致盲、致畸疾病的分子遗传学研究进展

耳鼻喉遗传病、先天性耳聋

七.妇产科遗传病：

染色体病、唐氏综合症常识18三体综合症、Turner综合症

生殖-发育遗传病、性反转综合症、Y染色体微缺失综合症

孕早、中期筛查

产前诊断

八.儿科遗传病：

 先天性代谢病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、糖原贮积症、黏多糖贮积症、神经鞘脂贮积症。

其他：宫内感染与先天畸形、亲子鉴定。

九.其他遗传病：

白化病、白癜风、线粒体遗传病、药物遗传病

十.典型咨询问答：

    在孕14周时我做了血查，结果表明我的胎儿可能有唐氏综合症（Down Syndrome），几率（风险）是1:71。科沃德家族里重来没有这种染色体畸变的病人，我和我爱人也都很健康，所以我很困惑也很紧张。她们是根据血中的HCG和甲胎蛋白浓度来判断的，我的偏高，请问血检的结果是否可靠？我是不是一定要终止妊娠呢？

十一.回答：

    染色体上的基因受好多因素的影响可以发生改变，如：遗传、辐射、中毒等。家族里从来没有唐氏综合症的患者，并不能保证没有这种基因的隐形携带者，化验结果是提示这种疾病存在的可能，虽然不是百分百的准确，我们会把这种危险存在的可能告诉你，让你自己来选择。

十二.唐氏综合症又称先天愚型，21-三体综合症，是最常见的染色体疾病和弱智的病因，新生儿中发病率约为1/700左右。根据染色体核型的不同，唐氏综合症分为单纯21三体型、嵌合型和易位型三种类型。唐氏综合症的发生起源于卵子或精子发生的减数分裂过程中染色体的不分离现象，通常是随机发生的，约95%的不分离现象来源于母亲，仅5%左右发生在精子发生期。其结果是21号染色体多了一条，多出的一条染色体因剂量效应破坏了正常基因组遗传物质间的平衡，多并发先天性心脏病，患者白血病的发病率为普通人群的10-20倍。生活难以自理，患者预后一般较差，50%左右于5岁前死亡。

目前对唐氏综合症缺乏有效的治疗。

十三.孕妇年龄与唐氏综合症的发生密切相关。孕妇年龄与胎儿唐氏综合症发病风险为：

年龄：20岁.25岁.30岁.35岁.38岁.40岁.42岁.45岁。

风险：1/1400 1/1100 1/1000 1/380 1/175 1/110 1/65 1/30

通过孕早、中期检测，孕妇血中PAPP-A，游离β-hCG，AFP等，结合B超检查，可将约90%的唐氏综合症检测出来。

对高风险胎儿，通过绒毛活检或羊水穿刺活脐血穿刺等技术做染色体核型分析可以确诊，然后流产处理。

十四.唐氏综合症属遗传病，理论上夫妇一方为21三体型时，所生子女1/2将发病。多数单纯21三体型唐氏综合症患者的产生是由于配子形成中随机发生的，其父母多正常，没有家族史，与高龄密切相关。因此，即使夫妇双方均不是唐氏综合症患者，仍有可能怀唐氏综合症的胎儿。

     易位型患者通常由父母遗传而来，对于父母一方为染色体平衡易位时，所生子女中，1/3正常，1/3为易位型患者，1/3为平衡易位型携带者。如果父母之一位21/21平衡易位携带者，其活婴中100%为21/21易位型患者。

十五.①如何减低生育唐氏综合症胎儿的风险？

    虽然只主张对高龄孕妇（35岁或以上）常规进行产前诊断，这并不意味着35岁以下孕妇无唐氏综合症胎儿的发病风险。孕早、中期的筛选和遗传咨询有助于发现唐氏综合症的高风险胎儿，通过羊水穿刺等产前诊断确诊的患者应尽早流产。、

②诊断为唐氏综合症的胎儿，必须引产吗？

     由于本病为严重致死、致残性疾病，目前对唐氏综合症又缺乏有效的治疗，一般主张对所诊断出的唐氏综合症患胎做流产处理。

③已怀过一胎唐氏综合症，再怀这种病的胎儿的风险是否更大？

     已怀过唐氏综合症胎儿的孕妇，再怀孕时出现唐氏综合症的几率上升为1-2%，同时发生其他染色体病的可能性也增加，因此必须做好产前诊断的准备。

④为什么唐氏综合症的发病率随孕妇年龄增加，风险越高？

     原因不明确。通过人为随孕妇年龄的增加，染色体不分离的易感性增加，因而风险增加。

十六.唐氏综合症患者是否能正常结婚和生育？

    男性21三体型患者无生育能力，50%为隐睾，女性患者偶由生育能力。一些临床症状减轻的唐氏综合症患者，如某些平衡易位型携带者或嵌合型患者，外表可能正常，但结婚怀孕后，常发生自然流产或死胎，可以考虑劝阻或通过植入前遗传学诊断进行胚胎选择。

十七.产前咨询

    定义：针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷风险，对父母进行解释，并根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠的结局。

十八.出现缺陷：主要指在胚胎或胎儿时期产生结构或功能上的异常，可以发生在任何器官系统。（是导致流产、死胎、死产、新生儿死亡和婴儿天折的重要原因。）

十九.先天畸形发生的原因

Wilson（1972）综合分析了5次国际出生陷讨论会的资料发现

遗传因素引起的出生缺陷占25%，环境因素占10%，遗传因素与环境因素相互作用和原因不明者占65%。(出生缺陷常见的三大原因：①遗传因素②环境因素③遗传因素+环境因素）

二十.全国先天畸形顺位

    1996年                           2002年

总唇裂（14.5/万）                 总唇裂（13.6/万）

  NTD（13.6/万）                   NTD（10.6/万）

多指趾（9.2/万）                  多指趾（12.6/万）

先天性脑积水（6.5/万）            先天性脑积水（7.5/万）

先心病（6.2/万）                  先心病（10.2/万）

肢体短缩（5.2/万）                肢体短缩（6.2/万）  

二十一.出生缺陷预防

措施类别：

一级预防  预防发生，降低出生缺陷率

二级预防  避免出生，降低部分出生缺陷率

三级预防  避免致残，降低致残率，减轻“疾病负担”

二十二.出生缺陷干预

一级干预：婚前检查和婚前咨询；

          孕前检查和孕前咨询;

          叶酸和多种维生素干预。

二级干预：产前筛选、产前诊断、胎儿宫内治疗、终止妊娠。

三级干预：新生儿筛查、畸形矫治。

二十三.黑龙江省9个地方1993-2002年病残儿审批疾病顺位表

序号     疾病名称                残疾儿数

1        脑瘫                    1383

2        先心病                  1211

3        先天性神经系统疾病      906

4        脑发育不全              825

5        智力低下                735

6        瘫痪                    480

7        聋哑                    443

8        髋脱位                  342

9        脑膜炎脑出血后遗症      255

10       胸廓脊柱畸形           183

合计                            6843

       前十位的疾病中，中枢神经系统疾病占了78%.

二十四.脊柱裂氏常见的神经系统发育畸形。

分类：①脊膜膨出；②脊膜脊髓膨出；③脊髓外翻。

常伴有下肢麻痹、大小便失禁及脑积水。严重者大部分在发后一周内死亡。

二十五.总唇裂

发生率较高

超声技术、提高产前诊断

一级干预和三级干预措施

如晓剂量叶酸、吸烟干预、遗传咨询等

诊断：产前超声可以诊断，单纯腭裂诊断较难；生后肉眼可诊断，可以合并综合症或染色体病。

治疗：手术恢复，同时进行喂养、语言、听力训练和牙齿、颅面及整形等处理。

二十六.唇裂合并腭裂

    属多基因性疾病，环境因素包括孕妇糖尿病、孕妇抗瘫痪药物或叶酸抗结剂和酒精灯影响。

    唇在胚胎45天左右形成，若唇发生关闭缺陷，常会想腭部延伸而导致腭裂发生。早孕期氏易感染。

二十七.先天性心脏病

    内因：遗传因素，染色体异常和基因畸变

     外因：病毒感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒等，在怀孕最初的3个月是影响心脏发育的关键时期，也是容易患先天性性脏病危险时期

服用某种药物和接受X光照射，占30%左右

35岁以上高龄产妇出唐氏婴儿的比例较高，这些婴儿油25%的患先天性心脏病。

高原地区乏氧动脉导管未闭的发病率高等。胎儿超声心动

孕龄：20-22周、必要时复查、部分患者可以漏诊。

二十八.母体血清筛查

21-三体AFP和uE3值均降低，而hcG明显升高，即所谓“两底一高”其中以后者的敏感性最大。

大多数都以风险率为1:270作为分界值（cutoff），建议筛查阳性者进行塔尔染色体核型分析。

二十九.遗传筛查

    对人群中遗传病治病基因或易感基因进行检测。近年来随着个体化医学的发展，遗传筛查还包括对遗传多态性的检测，来评价与某些疾病的相关性和对某些药物的反应性。目前不少国家和地区主要针对某些发病率高、病情严重或可以早期防治的遗传病建立了筛查方法。

    根据筛查目的和对象的不同，遗传筛查可分为携带者筛查（carrier screening)、产前筛查（prenatal screening)、新生儿筛查（neonatal screening)、群体筛查（population screening)、药物反应性筛查（drug-response screening)等，以前三类最常用。

     为降低我国人口的出生缺陷率，1999年国家计生委已启动“出生缺陷干预工程”,主要通过遗传筛查，降低我国唐氏综合症、先天性神经管缺损、先天性甲低、苯丙酮尿症、地中海贫血、G6PD缺乏症等疾病的发病率或致残致死率，充分保证母婴安全和提高中国人口的素质。

三十.产前诊断：是指在胎儿出生前应用各种方法，检测胎儿的健康状况，对患病的胎儿做出诊断，而后通过选择性流产或宫内治疗，降低先天缺陷儿的出生率，达到优生的目的。

是在遗传咨询的基础上，主要通过遗传学检测和影像学检查，对高风险胎儿进行明确诊断，通过对胎儿的选择性流产达到胎儿选择的目的，从而降低出生缺陷率，提高优生质量和人口素质。

三十一.产前诊断针对那些疾病

疾病有明确的诊断标准，且产前诊断方法准确可靠；

疾病症状严重，造成死胎、死产或致残；

疾病无有效治疗手段；

疾病遗传风险高。

三十二.产前诊断适应症

孕妇年龄达35岁或以上；

孕早、中期血清筛查阳性的孕妇；

夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育染色体病患儿的孕妇；

夫妇一方为先天性神经管缺陷患者，或曾妊娠、生育过该病患儿的孕妇；

由不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇；

怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇；

由异常胎儿超声波检查结果者（含羊水过多者）；

夫妇一方有记性物质接触史；

疑为宫内感染的胎儿。

三十三.产前诊断的取材方法

   创伤性方法 主要包括羊膜腔穿刺、绒毛取样、脐血取样、胎儿镜和胚胎活检等，目前产前诊断中仍以创伤性方法为主，以羊膜腔穿刺、脐血取样和绒毛取样最常用、

   非创伤性方法 包括超声波检查、母体外周血请标志物测定和胎儿细胞检测等。

取样时具有以下风险：

胎儿一过性心动过缓；

0.1-0.9%的比例发生早产或胎儿宫内死亡；

取脐血后脐带胎盘渗血；

取羊水后极少见的羊膜腔内感染.

三十四：常见咨询问题

1.何谓高龄孕妇？孕妇年龄35对以下，而她的丈夫已经超过40岁，是否也属于高龄妊娠？

    孕妇35岁及以上，不管是第一次妊娠或者是多次妊娠，不管她曾经生育过成熟的正常的孩子，都称他们为高龄产妇。当孕妇年龄35岁以下，而她的丈夫已超过40岁，也属于高龄妊娠，他们的胎儿染色体的发生率随着年龄增高而增高，应做产前诊断。

2.什么时候进行绒毛取样，羊膜穿刺术及脐带穿刺术？

    绒毛取样的核实世纪是妊娠10-12周；羊膜穿刺术是16-22周，最好为16-18周；脐带穿刺术则从20周开始，直至妊娠后期都可以进行。至于采用那一种方法合适，由医师根据患者具体情况和医生本人的操作水平而定、

3.产前诊断结果的准确性如何？

    产前诊断因受各种实验条件的影响，一般有1%左右的误诊率。取样时如因母体细胞的污染，会严重影响诊断结果的准确性。如胎儿亲权关系的出现疑义时，诊断结果不符合遗传规律。

4.绒毛取样，羊膜穿刺术及脐带穿刺术三种手术引发流产的危险那种更大？

    在B朝导引下，手术的安全性大大增加，但仍有一定的引发流产的风险。绒毛取样的流产风险大约是0.6%。杨膜穿刺约为0.5%。脐带穿刺的风险与杨膜穿刺相近。

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