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家庭医生与保险服务撬动互联网下半场的整合医疗潮

来源：泰然健康网时间：2024年11月28日 21:24

自2016年国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》开始，国家出台了多项重磅政策持续鼓励互联网医疗发展和家庭医生服务模式创新，今年4月国家卫健委发布的《关于做好 2019年家庭医生签约服务工作的通知》，更是直接提出了大力推进“互联网+”签约服务。

政策之下，春雨、丁香等平台纷纷试水家庭医生业务，微医推出“微医ACO（Accountable Care Organization）”以构建健康保险体系，平安好医生则通过“私家医生”打造HMO（Health Maintenance Organization）闭环。此类基于互联网的整合医疗服务的兴起，能否调节当下紧张的医疗供需关系，成为解开当下家庭医生签约覆盖不足问题的一把新钥匙？

有形之手

家庭医生制度的建设，是国家在新医改背景下的深远布局。本世纪以来，我国的家庭医生签约制度从无到有，政府借鉴发达国家的经验，在分级诊疗和家庭医生签约制度上做了诸多尝试。

2016 年，在家庭医生签约的五个试点城市交出答卷的基础上，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。《意见》要求发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，并为家庭医生签约服务发展明确了目标：到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群。至此家庭医生签约制度开始在我国全面推开，家庭医生签约服务上升到国家战略层面。

家庭医生签约图解/图片来源：人民日报

按照顶层设计的预期，家庭医生将成为改变医疗资源倒三角结构的关键。在2017中国家庭医生论坛上，国家卫生计生委基层卫生司副巡视员刘立群评价该制度，可建立起居民和家庭医生稳定的服务关系，对于应对老龄化、疾病谱变化以及构连密切和谐的医患关系至关重要的同时，对于健康中国的建设也起到重要的推动作用。而且通过家庭医生首诊把关，把患者下沉社区后，能切实促进基层医疗卫生服务的公平可及，同时还能避免医疗服务的过度消费，对医保控费亦有益处。

但国内能够胜任的全科医生数量仍存缺口，据第四届全科医生培训峰会论坛披露的数据，截至2018年底，全国经培训合格的全科医生有30.9万人。距《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出的2030年每万人拥有5名全科医生的目标，尚存差距。在有限的医疗资源下，国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人宋树立曾表示，家庭医生服务将优先向老人、孕妇、慢病患者等重点人群提供服务。

剩余的缺口，给社会资本提供了机会。“支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险为健康管理需求项目提供保障”，国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中，明确鼓励社会力量参与签约服务。

商业模式探索

政策背景下，社会资本相继推出了自己的家庭医生规划。平安好医生近期推出“平安好医生私家医生”服务，是其“医院云、诊所云、药店云、村医云+国际化”商业战略的布局。

这里的“私家医生”，并不是独属于某个用户的上门诊疗高级服务。对平安好医生私家医生更恰当的描述，应该是家庭医生，或者说是全科医生。

该产品通过给用户配备签约医生，提供在线问诊咨询、健康管理等服务。签约医生提供的在线问诊，并根据需要提供转诊至三甲医院的服务，患者还可选择在平安好医生的线上商城购药。

平安好医生的特色在于，组建了一只千人规模的自有医疗团队，他们全职就职于平安好医生的医学中心。对于购买“私家医生”的用户而言，他们还可以和签约医生“加微信”。

这种用户缴纳固定的费用，以获得一个包括合约医生组织、线下医院等全覆盖的指定医疗网络服务，就是整合医疗。负责在线咨询、转诊与日常健康管理的全科医生，是启动整个健康服务流程的核心。

从控费的角度来看，深圳罗湖医院“总额控制、结余奖励”的医改模式，也是类似的整合医疗体系。和国家推动的“家庭医生”相比，二者都尝试通过患者与医生间的契约服务，为特定人群提供连续且适当的综合医疗卫生和健康管理服务。不同的是，后者作为商品化的服务，在医疗资源有限的当下，可以相对灵活地优先提供更具有成本效果的服务，触及部分目前家庭医生签约覆盖不到的人群。

盈利之道，保险入局

此类医疗服务模式得到发展的空间之后，如何在保障医疗服务公益性的同时保持盈利，成了诸多医疗服务提供商一直在探索的问题。2015年，春雨医生与中国人保财险达成合作，为其健康险产品提供医疗过程管理；2016年阿里健康与中国太平、太平人寿等企业共同成立阿里健康保险股份有限公司。商业保险进入互联网医疗领域，为这个行业带来了新的发展思路。

据平安好医生介绍，与商业保险公司的合作及会员制是平安好医生的核心业务在线医疗商业化的重要方向。平安好医生·私家医生长辈版包含一个特殊的癌症保险服务。保险投保可续保至105岁，所有癌症均可赔，提供自费药报销。保险客户付费成为会员后，也能同时享受保单权益和涵盖预防、就医到康复全流程的医疗健康服务。

不同于国家主导的社会医疗保险，这种模式下，商保方不仅仅是一个支付者的角色，还有资源整合者的角色；保险产品不仅仅是赔付合约，而且包括了整个医疗流程。作为支付方的保险公司，一方面需要保证患者的健康；另一方面，为了降低成本，也必须控制医疗成本。这类模式，参与了患者从早期预防到核心治疗再到康复的全过程，恰好提供了这种协助保险公司提高风险管控水平的服务。

这也是作为费用支付方的保险公司和医疗产业的结合的先天优势。这种模式，在商保体系发达的国家表现更为成熟。美国最大HMO凯撒医疗集团（Kaiser Permanente），便是典型。在凯撒模式下，保险公司、医院、医生集团三者集中一体化。用户购买保险公司的产品，就等于购买了全套医疗服务。

在我国，2012年6月，保监会发布了《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》，要求保险业服务医改，大力发展商业健康保险，并鼓励探索保险公司兴办医疗机构。有了政策肯定后，众多保险公司更加积极地介入到医疗健康产业。

整合医疗模式，一方面有医疗控费的天然需求，可以吸引用户；另一方面，为互联网医疗提供了新的盈利之道，未来或有可能成为医疗与保险行业中的一种新业态。当然，国内整合医疗总体上还是处于起步阶段。如何根据国内实际情况，真正将各类医疗服务系统化整合，依然是众多企业需要面对的问题。（王政）

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