健康一体机：优化慢病管理，推动全周期健康服务

　　近年来，慢性病管理成为医疗领域的重要议题。在此背景下，为提升患者管理质量，推动“慢病一体化管理”建设，加强对高血压和糖尿病等慢性病患者的全周期健康管理和分级诊疗改革显得尤为迫切。该改革是深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，深入推进县域医共体、城市医联体建设的重要举措，例如浙江省台州市以慢性病一体化管理建设为突破口，通过硬件改造和流程再造，实现“两慢病”全周期管理。

健康一体机：优化慢病管理，推动服务

　　已有地方相继启动了“高血压、高血糖、高血脂人群共管项目”，力图通过基层卫生网络，实现医防融合、医患结合，构建全过程全周期健康管理模式。这有助于提升基本公共卫生服务和家庭医生签约服务效果，推进紧密型医共体建设，全面降低“三高”对居民健康的影响。

　　然而，目前仍存在基层医疗卫生机构慢性病防治能力不足、健康管理体系不健全、医防融合不到位等问题。服务标准不一、精准度不足、责任不清晰、转诊不顺畅，都影响了对高血压、糖尿病等慢性病及其并发症的有效管理，也未能为基层医生提供精准指导，明确最佳管理路径。

　　此外，慢性病患者的年龄偏大、对疾病认知不足、依从性差等问题也是基层医疗卫生机构管理难点。在传统医疗模式下，慢性病的诊断、治疗、随访等环节联系不够紧密，影响了诊疗效果。

　　鉴于这一现状，浙江省台州市以信息化建设为支撑，建立了快捷、高效、智能的服务模式，为慢性病患者提供诊前、诊中、诊后一站式、规范化的一体化门诊服务。在慢性病一体化管理中，挂号、就诊、检查、转诊等功能都能在一个区域里完成，完善的电子健康档案和智能诊疗系统有助于医生全面了解患者的情况。

　　管理分为自助监测区和功能区，居民可用健康一体机自行进行身高、体重、腰围、血压等监测。在诊前，预检分诊人员记录数据，便于医生接诊时查看。功能监测区则可进行眼底照相、肺功能、骨密度筛查、C13检测等检查项目，患者能够“一站式”完成各项检查，并当场拿到检查报告，形成便捷、高效的服务流程。

　　台州市将基层医疗机构慢性病一体化管理纳入“健康台州”考核。截至目前，全市72个基层医疗机构验收合格，占比达53.3%，其中临海市、玉环市实现所有乡镇（街道）全覆盖。在玉环市，引进基于国家指南的人工智能慢性病管理系统，使基层医生能提供更精细化的健康管理。

　　慢性病一体化管理改善了患者就医感受，提升了患者健康管理效果。台州全市的高血压患者和2型糖尿病患者，纳入管理的数量分别为60万余名和20万余名。血压和血糖控制率分别从2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，台州将持续推广、规范建设慢性病一体化管理，争取全市覆盖率达到60%以上。

　　慢性病一体化管理的建设让慢病管理更有厚度，是台州市优质服务创建的体现，也是基层医疗卫生机构进一步规范诊疗、拓宽诊疗范围、完善个性化签约服务的措施。这为基层居民提供了实际便利，有效推动了全周期健康管理。

　　为推进“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革，各地应积继续积极推进“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革，需要整合医疗资源，完善配套设施。基层医疗卫生机构的“两慢病”一体化门诊建设应成为突破口，加强医防融合，通过硬件改造和流程再造，实现全周期管理。

　　在慢性病一体化管理的基础上，基层医生应严格按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对辖区内“两慢病”患者进行分类干预管理，采取门诊或家庭形式定期随访，开展规范化管理。同时，可根据患者的病程、病情严重程度、生活习惯、不良嗜好、既往治疗史及不良反应等情况制定有针对性的个体化健康指导方案，与患者进行面对面、一对一的健康指导。

　　此外，还需加强医疗团队协作，促进医患沟通，提高患者对慢性病的认知和依从性。借助先进的技术手段，如远程医疗、智能健康管理软件等，加强对患者的监测和指导，提高慢性病管理的精准度和效率。

　　同时，加强对医务人员的培训和教育，提升其在慢性病管理方面的专业水平和服务意识。建立健全慢性病管理的绩效评价体系，激励医务人员积极参与管理工作，推动全社会对慢性病管理的重视和支持。

　　最后，加强对慢性病的科普宣传，提高公众对慢性病预防和管理的重视程度。通过开展健康教育活动、宣传慢性病防控知识，引导公众养成良好的生活习惯和健康行为，降低慢性病的发病率和死亡率，促进全民健康。

　　综上所述，推进“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革，需要政府、医疗机构、医务人员和社会各界共同努力，形成合力，为患者提供更加全面、优质的健康管理服务，实现全民健康目标。

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