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慢性病患者健康管理

来源：泰然健康网时间：2024年11月28日 21:36

一、服务项目和内容

项目：慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）

内容：1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检

二、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压/2型糖尿病患者。

三、服务机构信息，包括名称、地点、服务时间（详见附件）

四、法律法规和政策文件

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）

《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2017〕46号）

《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）

五、服务流程

(二)高血压患者随访流程图

（三）糖尿病患者管理流程图

六、服务要求

（一）高血压患者/2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压/2型糖尿病患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。七、投诉举报电话以及网上投诉渠道

投诉电话：0572-6023534

投诉地址：长兴县卫生健康局A407（长兴县龙山街道广场路1号）

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