【醉智汇第三十五期·精粹】童珊珊教授《专题讲座：分娩镇痛的再认识》

01、知识讲座

目录

01分娩镇痛的历史

02分娩镇痛与产后抑郁

03产前教育+高质量镇痛与产后抑郁

04下一步打算与小结

分娩镇痛的历史

分娩镇痛出现于100多年前，1847年，辛普森医生对于分娩过程相继使用了乙醚和氯仿，1853年时，约翰医生为维多利亚女皇实施了吸入式分娩镇痛，女皇的高度评价大大推动了分娩镇痛的普及。麻醉先贤经过不断努力，腰麻、硬膜外镇痛相继出世，本次报告提及的分娩镇痛主要指硬膜外镇痛。

2017年的榆林产妇事件让中国大众开始重视分娩镇痛，积极开展分娩镇痛，既是对生命个体的尊重，也是文明的进步。

分娩镇痛与产后抑郁

疼痛与抑郁往往相伴相生，剧烈的分娩疼痛是产后抑郁的独立危险因素，针对“分娩镇痛是否可以明显降低产后抑郁”问题，童教授团队进行了一项调研。

首先回顾了大量文献，一些比较有代表性的研究结果如下：

1、与轻度产后疼痛的相比，有严重急性产后疼痛的产妇，发生持续性疼痛的风险增加2.5倍，产后抑郁的风险增加3.0倍。

2、每个围产期时间点(产前、分娩、产后)的疼痛与6周抑郁评分独立相关。

3、接受硬膜外镇痛的产妇产后抑郁发生率为14.0%(15/107)，未接受硬膜外镇痛的产妇产后抑郁发生率为34.6%(37/107)(P<0.001)。使用硬膜外分娩镇痛与产后抑郁风险降低相关(OR 0.31)。

4、产前EPDS评分，而不是硬膜外分娩镇痛，可以预测产后抑郁的风险(P<0.001)。未发现LEA与产后抑郁风险之间的相关性。

5、在不使用硬膜外分娩镇痛分娩的意愿和实际使用硬膜外分娩镇痛分娩之间存在强烈的负加法相互作用(风险差=-8.6%;95% ci,16.2%-1.6%;P=0.014)，表明不匹配的预期与负面结果显著相关。作者推测，计划外硬膜外镇痛可能是生理性分娩困难的一个指标，其与PPD的关系可能由与未满足的期望或个人失败感相关的负面情绪介导。

6、纳入11项观察性研究，5717例产妇。没有发现令人信服的证据证明产后抑郁和分娩镇痛之间的关系。

7、19项研究，共计8758名产妇。与对照组相比，分娩镇痛没有降低PPD风险; 然而，与对照组相比，按PPD发生率分层后，分娩镇痛降低了PPD高发生率(>14%)亚组的PPD风险，增加了低PPD发生率(<14%)亚组的风险。

回顾了大量文献，可以得到初步结论：分娩镇痛与产后抑郁的关系存在争议。其原因主要在于观察性研究的局限性，由于混杂因素（产前抑郁基线、产后评估时间、偏倚）难以准确控制变量。

启示

●记录社会人口信息，包括婚姻状况，经济状况，母乳喂养状况，保险状况和教育水平，产前的焦虑、恐惧、抑郁评估及坐月子的情况等，这些可能影响产后抑郁的结果。

●高质量的管理疼痛，增加疼痛控制的满意度。

产前教育+高质量镇痛与产后抑郁

分娩镇痛的产前教育可以明显提升分娩镇痛使用率、增加分娩知识、降低产前焦虑与恐惧。

童教授团队猜想：高质量分娩镇痛+分娩镇痛的产前教育是否可以对产后抑郁产生影响？为了证实这个猜想，团队进行了相关研究。

第一步，将产前教育前置，在产科门诊内开设产科麻醉门诊，开设分娩课程，对有合并症的孕妇进行评估与指导。

第二步：伦理申请

●中国临床试验注册中心注册

●招募孕妇:纳排标准、剔除与退出标准

●分组:两个干预因素(产科麻醉门诊分娩课程与硬膜外分娩镇痛)

分为四组：对照组(C)、仅使用 LEA 组(LEA)、为仅产科麻醉门诊分娩课程组(AC)和产科麻醉门诊分娩课程 联合 LEA组(AC+LEA)

实验过程如下：

结果：

研究对孕妇的年龄、BMI、受教育程度、家庭月收入、是否有稳定工作、居住地、婚姻状况、是否计划怀孕、怀孕次数、不良妊娠史、孕前抽烟喝酒史、是否参加分娩班课程、医疗保险类型、围产期并发症与合并症进行了统计。同时对孕妇的抑郁情况进行筛查，排除产前抑郁的孕妇。

通过比较孕妇在门诊与进入产房时的焦虑与分娩恐惧评分，来观察产科麻醉门诊产前教育的有效性。在宫颈口扩张到10cm时，选择了分娩镇痛的两组，疼痛评分明显降低。

新生儿情况也没有明显区别。

产后患者满意度评分中，可以看出，使用硬膜外镇痛的两组评分远高于另外两组；围产期满意度中后三组明显高于第一组，联合组最高；联合组二胎欲望最强烈，使用硬膜外分娩镇痛组其次。

产后随访显示，产后六周的抑郁评分中，联合组抑郁评分与发生率明显低于其他组。

对所有的变量先进行单因素分析，再进行多因素的二元Logistics回归分析，以上六个因素可能与产后抑郁相关。

使用硬膜外镇痛的产妇与使用剖宫产的产妇相比，硬膜外镇痛组费用与平均住院日都更低。开设产科麻醉门诊后，初产妇使用分娩镇痛率从40%升高到了70%。

下一步打算与小结

下一步打算：

●扩大研究人群:经产妇

●分娩镇痛的启动时机

●产科麻醉门诊的分娩课程最佳介入时间与课程次数

●主动选择与经产前教育后选择分娩镇痛的孕妇，在产后抑郁上是否有区别

小结:

●尽管目前证据显示硬膜外分娩镇痛与产后抑郁的关系是有争议的，然而麻醉医生应该将更多的注意力集中到更好地管理分娩疼痛上。

●将分娩镇痛的管理前移到麻醉门诊，对孕妇进行产前教育，增加其对分娩疼痛的认知，分娩中再进行高质量镇痛，可能会降低产后抑郁的风险，但仍需进一步研究。

02、讨论环节

熊秋菊医师：分娩镇痛跟术后抑郁的发生有密切关系，患者的疼痛和认知之间的关系比较复杂，也会受到一些文化程度、社会认可的影响。产后抑郁的危险因素，包括生育之前存在的抑郁病史、神经史、高压生活、缺乏支持、社会经济、不愉悦的前次分娩经历、以及产后并发症等。童老师的研究分层很细致，随着分娩镇痛的普及，很多产妇愿意选择分娩镇痛，如果随机化产妇分娩镇痛，是否不太容易。研究回顾的文献中，绝大多数结果表明，分娩镇痛对产后抑郁没有明显的保护作用，这可能与跟分层有关。如果接受了产前宣教的孕妇，在分娩过程中感受到疼痛而要求无痛分娩，应如何应对这类患者？在与患者沟通的过程中，是否容易产生医患方面的一些矛盾和冲突？

童珊珊教授：此类产妇不纳入研究范围，以色列的那篇研究表明产妇的预期与结果不一致，可能会造成心境的落差，对产后抑郁有影响。

吴爱玲教授：我们医院从2019年开始列为国家分娩镇痛试点医院，大力推广后，分娩镇痛率达到了80%以上，但这仅限于分娩镇痛这一段时间。此外，医院没有进行太多产前宣教，主要是产房医生或助产士通知，病人有需求才进行分娩镇痛。童教授的研究也提醒，麻醉科要多多开展这方面工作，例如将产妇门诊需求纳入麻醉门诊中，或者在孕妇学校进行宣教。产后抑郁越来越受到大家的重视，其发病率也比较高，麻醉医生需要在这方面发挥优势帮助产妇减少抑郁发生率。如果之前做好了分娩镇痛宣教工作，后续患者没有选择分娩镇痛，是自愿还是强行分组的？

童珊珊教授：都是自愿分组的，部分县级市，分娩镇痛的费用不在报销范围内，会有经济顾虑。术后随访时，调查显示不使用分娩镇痛的主要原因与经济相关。还有一部分与认知、长辈的思想灌输、身边朋友经历、做母亲必须体会疼痛等观念有关。

吴爱玲教授：这也可以反映产前教育的有效性，比如教育方式问题、主动参与性不够等。国外有一种情景模式，让丈夫陪伴产妇模拟生产过程，增加对分娩镇痛的接受度。今年黄宇光教授专门对分娩镇痛费用纳入医保进行了提案，经济部分也可以给孕妇一些保障。

黎平教授：分娩镇痛可以解决很多问题，那些未使用分娩镇痛的产妇如何镇痛，在伦理上如何考虑？

童珊珊教授：有报道称，没有分娩镇痛时，可以使用杜冷丁，但反而有可能促进产后抑郁。因此如果用了其他镇痛方法，我们会把它剔除，避免造成干扰。团队以后在研究上可能会涉及更多的镇痛方式，在伦理上减轻产妇痛苦，例如导乐等。根据现有数据看，单纯的硬膜外镇痛，在满意度方面并不理想，也更加证实了产前教育的重要性。本研究中的产前教育前置时机依然比较靠后，更早时期的教育更充分，医生和产妇共同做出决策可能更好。

邹小华教授：国家对分娩镇痛率有要求，疼痛综合管理试点单位对于分娩镇痛也有要求。医院申请作为试点单位，椎管内分娩镇痛率要达到20%。国内分娩镇痛率并不高，我们医院大概在59%。分娩镇痛既是国家要求，又是大众需求，因此麻醉科应该主动履行职责。关于分娩镇痛，产科医生也会做导乐和非椎管内麻醉的一些操作，但在全球范围内，椎管内镇痛最为普遍、也最为安全。童教授这篇研究如果发表，应该会得到很多赞赏，文章中也有很多未来分娩镇痛应该关注的点，比如胎儿性别焦虑等。在疼痛管理方面，麻醉科医生一直致力于成为围术期医学医生，最重要的是，麻醉科要积极扩宽诊治范围，关注手术科室需求，得到临床或者相关科室患者的认可。比如日间手术，患者在医院时间越短，在麻醉科时间比重就越长，疼痛、恶心呕吐、体温的管理就显得更为重要。分娩镇痛开展过程也是如此，术前宣教做的多，才能拥有主动话语权，也能够不断改进工作。

黎平教授：疼痛是主观感受，产前教育对于分娩镇痛评分效果如何？是否有产前教育与是否有分娩镇痛，做了一个交叉设计，他们之间有没有交互作用？

童珊珊教授：首先，每一组都是高质量镇痛，满意度基本上都在三分以下，比较有影响的是，接受教育组进入产房配合度更高，氛围更好。我们医院是开到两公分再进行镇痛，如果没有教育，产妇会一直催促，希望早一点减轻疼痛，经过教育的人群配合度更好。第二个问题，团队没有从统计学上做交互作用分析，个人推测有交互作用，产前教育可以增加孕妇的分娩相关知识，对分娩痛有更多认知，降低疼痛期望值，减少分娩恐惧，因此围产期满意度更高。少量数据发现围产期满意度是与产后抑郁风险有一定关系的。

黎平教授：产前分娩镇痛介入时机还有很多实际的临床问题，三位嘉宾有什么可以分享的经验和看法吗？

邹小华教授：指南建议非常明确，只要患者有意愿就可以开启动镇痛。产科医生希望宫口开到几公分后再做，但是医院的护士医生在分娩镇痛时都是按需求，也没有副作用。还有一种方法，可以先留置硬膜外导管不给药，开口到产科医生觉得可以上镇痛再联系麻醉科推药。这也许是一个比较折中的想法。

吴爱玲教授：我们医院基本上可以满足按需镇痛，医院有专门的分娩镇痛班次，值班主治医生负责，有需求就可以打电话上镇痛。手术忙不过来，来不及镇痛，也是经常会面临的问题，人员不足是主要原因。医院分娩镇痛率比较高，要完全扭转局面还需要做更多的工作。

熊秋菊医师：随着无痛分娩的普及，我们医院90%的患者都可以使用无痛分娩。二次妊娠的产妇也在考虑进行分娩镇痛。医院产科床位比较多，如果产程较长，可能导致硬膜外导管脱落，因此科室在产妇宫口开到两公分再进行镇痛。进一步加强跟产房的沟通，可以从患者意愿出发，达到镇痛的目的。

03、会议总结

抑郁多是一些慢性不可预见的应急压力导致的，而分娩疼痛是急性疼痛，也许这是产后抑郁研究结果有争议的原因之一。麻醉学现在正在向围术期医学转变，关注患者围手术期的安全舒适，每一位麻醉医生都责无旁贷。正如线上的一位同道留言所说，不管分娩镇痛是否会降低产后抑郁，都应该推广分娩镇痛，愿与诸君共勉。

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