近年来，随着老龄化程度加深，高血压、糖尿病、脑卒中等患病率显著上升，慢性病人群急剧增加。慢性病管理是一个长期、动态、连续、周而复始的过程，只有长期坚持，通过有目标、有指导、有计划、有跟踪的个人健康的改善和促进，才能更好地促进健康、拥有健康。同时，居民对现有慢性病管理和服务的供给模式、精准服务需求的提升，现有慢性病防治技术和策略流程亟需优化。
机构介绍
上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心成立于2007年，辖1个分中心、8个卫生服务站和1个村卫生室。中心总服务面积33.27平方公里，服务人口约24万。中心始终秉承“爱心、和谐、品质、卓越”的理念，以“立足社区、面向家庭、优质便捷、综合服务”为工作方针，不断提升服务质量，打造服务品牌，深入社区送医送药送健康，为社区居民健康保驾护航，为构建和谐医患添砖加瓦。
方案设计
中心全新打造社区健康管理中心，由“慢性病健康管理支持中心+健康科普长廊+健康管理门诊+掌上家医”组成，融预防、保健、医疗、检测、康复、健康科普于一体的社区健康管理体系。通过信息化管理，不断优化门诊布局，合理规划各区域功能，一站式健康管理使服务路线更清晰，服务流程更简约，不断提升辖区居民的健康管理水平和群众的获得感、幸福感、安全感。
实施过程
1.慢性病健康管理支持中心
慢性病健康管理支持中心拥有独立房间，面积达54平方米，内含肺功能仪、血压仪、血糖仪、身高体重测量仪等多种标准化采集设备，可针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病进行共病综合管理。支持中心面向所有市民免费开放，可在医务人员和志愿者的帮助下完成各项自检。
通过开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测，提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预和健康教育等健康管理服务，推动社区慢性病健康管理核心服务的规范化、综合化、精准化、标准化，为家庭医生服务、基本公共卫生服务、分级诊疗服务提供有力支撑。
2.健康科普长廊
在公共区域设计了40米长的健康科普长廊，将文字图片、多媒体视频、模具展板充分融合，着力打造趣味性、故事性、普及性健康科普知识园地。还通过定期举办健康讲座、健康教育活动，向社区居民普及健康知识，提高大众的健康意识，使人们养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。
3.健康管理门诊
中心不断完善家庭医生团队配置，组建了4个片区大团队、9个社区卫生服务站（室）和 50支家庭医生团队。以1名家庭医生、1名护士兼健康管理师为家庭医生团队核心成员，通过预防、中医、康复、医技等技术力量，强化团队的药事、健康管理、中医康复、心理咨询等服务。
在坚实的家医服务团队基础上，健康管理中心针对社区常见慢性病，开设高血压、糖尿病 、呼吸系统疾病 、脑卒中、心血管疾病、骨关节病、慢性肾脏病（CKD）、消化疾病及社区肿瘤9个专病门诊，开展疾病早筛查，邀请二三级医院高年资专家坐诊，指导社区医务人员制定标准化诊疗路径，让辖区居民在家门口就能获得便捷、优质、连续的医疗健康服务。除了专家下沉、技术下沉外，三甲医院专科药品也同步下沉，吸引居民回归社区，扎实推进基层医疗“网底”功能。
4.掌上家医
中心创新建设并启用“掌上家医”，设有医生端、居民端、管理端。居民可以通过手机打开掌上家医小程序，在线享受家庭医生签约相关服务，如自助查询家医排班、在线咨询、用药目录查询、医院服务项目、科普知识，还可自行记录血压、血糖等健康数据，进行健康风险评估等，享受优质健康服务。
5.标准化社区卫生服务站
结合为民办实事项目建设，中心已建成7个标准化社区卫生服务站，其中静华、曙光卫生站成功创建上海市中医药特色示范社区卫生服务站。除常规配置外，标准化站点还配有24小时动态血压仪、24小时动态心电图、智能健康指环血氧检测等特色检查项目，药房配备380种药品目录，开设抽血化验服务，化验项目与嘉定区中心医院（二级医院）一致，并有医联体内专家定期坐诊，打造基层15分钟慢性病管理网络。
效果评估
南翔镇社区卫生服务中心以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，融合健康自测、科普宣教、专病门诊、3+X家医门诊，实现“医防融合”“全专结合”的有机融合，形成了一条预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条。2023年1-11月，中心慢病（全科）门诊量达29.5万人次；2023年6-11月，自助健康检测人数达1.3万人次。
思考与讨论
从“保治病”转向“保健康”，构建慢病“医防融合”一站式健康服务新模式，南翔镇社区卫生服务中心将打造成为可复制、能推广、创新性的样板社区，提高健康管理服务的质量，全方位全周期守护居民健康，提升居民满意度和获得感。
END
供稿：上海市嘉定南翔镇社区卫生服务中心
编辑：王凡 校审：黄凌峰返回搜狐，查看更多
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