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健康减肥问卷调查表

来源：泰然健康网时间：2024年11月28日 23:52

健康减肥问卷调查表

本问卷是结合欧美和我国权威学术机构颁布的健康问卷设计而成，对您的疾病情况、饮食习惯、生活习惯三大部分进行细致的了解和分析。旨在通过了解您的健康状态和生活习惯，为您设计更有效、更符合您个体的方案。
请注意：
1.答案无分对错，只需根据自己的实际情况填写即可。
2.个人隐私信息全部保密。
3.作答时请勿与他人商量，选择最符合自己情况的选项（打）即可。

您的姓名

性别

男

女

您的实际职业

您的身高（cm）

您的实际年龄（周岁）

您最近一天的体重（斤）

您最近的腰围是多少cm（用软尺绕肚脐一周的长度）

您的饮食情况？【多选题】

经常参加应酬

经常吃的过多、过饱

饮食油性大（油脂含量高）

爱吃肉食

【例如：经常吃猪肉，牛肉，鸡肉，鱼虾等，一种或某几种较多】

经常吃烧烤，油炸等高油脂食物

蔬菜吃的较少

水果吃的较少

经常吃腌制品或口味较重的食品

经常吃甜点、零食

经常吃瓜子、花生、松子等坚果

经常吃膨化食品

经常饮酒

经常喝碳酸饮料、奶茶等

经常外出就餐

精白米，精白面吃的比较多

以上均无

每日饮水习惯【多选题】【多选题】

小于1000ml

1000-2000ml

2000-3000ml

3000ml以上

经常喝饮料

经常喝浓茶

10.

每日的运动情况

基本不运动

小于30分钟

30分钟-60分钟

经常大强度运动

11.

您是否经常有以下感觉【多选题】

经常感觉压力大

经常焦虑

经常爱生气

经常感觉到抑郁

以上均无

12.

您的睡眠情况【多选题】

入睡时间

一般几点睡觉

起床时间

入睡是否困难

易醒，多梦

经常失眠

13.

您是否处于特殊时期【多选题】

处于妊娠期

怀孕时长

处于哺乳期

具体哺乳了多长时间？

处于绝经期

三个月内手术

癌症五年内

具体是什么癌？

月经紊乱

患有甲减，肾上腺皮质功能亢进，胰岛素抵抗，下丘脑及垂体性疾病

服用激素类药物

以上均无

14.

您是否存在如下问题【多选题】

高血压

高血糖（糖尿病）

高尿酸（痛风）

高血脂（甘油三酯，胆固醇高）

脂肪肝

胆囊结石

动脉硬化（冠心病，心梗，脑梗，心脏支架，搭桥）

呼吸睡眠暂停综合征

关节炎

乳腺增生

子宫肌瘤

多囊卵巢综合征

性功能低下或性冷淡

不孕不育

癌症

以上均无

15.

您是否存在如下情况【多选题】

急慢性胃肠炎

胃溃疡

胃肠动力不足

胰腺炎

低血压

低血糖

贫血

病毒性肝炎

肝硬化

痛风

抑郁症

骨质疏松

急慢性肾炎

肾功能衰退

妊娠期

哺乳期

癌症

过敏

以上均无

16.

您是否有蛋白质缺乏症？【多选题】

免疫力低

伤口不易愈合

皮下容易淤血

皮肤无弹性

皮肤干燥、松弛、暗沉、无光泽

指甲易分叉、易断裂

毛发稀少，易脱落，易断裂

血压低

贫血

骨质疏松

骨质增生

以上均无

17.

您是否存在与内分泌相关的疾病【多选题】

免疫力低

伤口不易愈合

垂直疾病

性腺疾病【睾丸】

性腺疾病【卵巢】

服用激素类药物

肾上腺功能减退

下丘脑疾病

甲状腺功能亢进【甲亢】

甲状腺功能减退【甲减】

以上均无

18.

您是否在服用药物及营养素，保健品？

否

是，请列出产品名称

19.

既往病史

否

是，请列出产品名称

20.

您肥胖的时间有多久？

三个月以上

半年以上

一年以上

两年以上

两年到五年

五年到十年

十年以上

21.

您从何时开始减肥？

没有开始减肥

一个月前

三个月前

半年前

一年前

两年以上

22.

您是否用过其他减肥法【多选题】

运动减肥法

泻药减肥法

酵素减肥法

呕吐减肥法

甲状腺素减肥法

左旋肉碱减肥法

抽脂减肥法

拔罐减肥法

其他减肥法，请写明：

23.

您选择减肥的原因（多选）【多选题】

为了身体健康

为了更好体型

为了获得自信

受家人、朋友影响

拍结婚照

备孕

产后恢复

工作需要

其他，请写明：

24.

感谢您的配合，我们将在您提交此问卷表之后的3个工作日之内，把您的专属科学减脂方案发送到您的邮箱。感谢您的信任。期待我们的科学，健康的减脂之旅给让您收获美丽与自信！！！

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