以人民健康为中心——三明医改的实践与启示

5月23日，国家卫生健康委在江苏盐城就“推广福建三明医改经验”举行新闻发布会。国家卫生健康委有关负责人介绍，近年来，各地在实践中进一步拓展、丰富了三明医改的内涵，因地制宜推广三明医改经验取得积极进展。目前，31个省份和新疆生产建设兵团都制定了学习三明经验的实施方案。

6月6日，国务院办公厅发布相关通知明确，深入推广三明医改经验是2024年深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。

12年前，一场医改风暴在三明掀起。时至今日，一组看似矛盾的数字展现了这场风暴的成效：医保报销比例逐年提高，医保基金却保持盈余；医药总收入增长率明显下降，公立医院工资总额却增长5.45倍；在工资总额大幅增加的情况下，全市县级以上公立医院的财务运行仍然保持健康平稳……

“医改是民生领域头等重要的整体性、系统性、协同性改革。”三明市副市长张元明言简意赅地阐明了三明医改的广度、深度和难度。

药价下来了，服务上去了

今年3月份，邓阿姨在三明市中西医结合医院进行了右侧全髋关节置换术，医疗总费用为3.6万多元，自费不到1.3万元。同样的手术，医改前总费用要超过5万元，自费2万元左右。

“说起医改带给我们老百姓最大的实惠，那就是看病确实更便宜了。”邓阿姨不无感慨。

除了“变薄”的医药账单，还有更好的就医体验。前些日子，姜女士腿部骨折，住进了三明市中西医结合医院骨一科的无陪护病房。“以前请个护工一天要二三百元，现在报销完一天只需要花费几十元，不仅能得到专业的护理和照料，还免去了家属的奔波劳累之苦。”手术后的这几天，姜女士在病房过得挺舒心。

图为三明市中西医结合医院骨科患者点赞无陪护服务(受访者供图）

降低老百姓看病的成本、让更多患者“看得起病”，是彰显公立医院公益性的基础，也是三明医改的初心。

高药品耗材收入占比背后是不合理的医药与医疗体制，使“药品回归治病功能”，需要“壮士断腕”的勇气，也考验改革者的智慧与能力。通过在全市范围内推行医院药品耗材零加成销售、执行“两票制”、实行“一品两规”、推进药品耗材集中采购降价，并对重点药品使用情况实时监控、严控过度诊疗，三明市医院药品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2023年的29.83%。

与此同时，三明还积极发挥医保基金的杠杆作用，引导百姓正确就医，控制不合理医疗支出：2018年，该市正式实施C—DRG打包收付费制度。

“比如，参保患者在我市三级医疗机构治疗某种疾病时，打包收付费1万元，按现行三明城镇职工报销比例规定，医保基金报销7000元，患者最高支付3000元。具体而言，如果医疗总费用超过1万元，医保基金和参保患者需要分别支付7000元和3000元，超出1万元的部分由医院自行承担；如果医疗费用低于1万元的，参保患者按照实际费用的30%支付。”三明市医保局副局长蔡丽青给记者举例说明。

据统计，2023年，三明市按C-DRG入组结算率达到82.3%，相对节约医疗费用1.32亿元。

“一揽子”举措协同“出击”，老百姓有没有享受到“降价”红利？三明市第一医院院长吴用样对此深有体会：“以泌尿科医生经常操作的经皮肾镜手术为例，当病人出现并发症时，医生及时实施栓塞术能够很快控制病情。一些地区弹簧钳这一耗材的价格比较高，病人接受栓塞术要花1万多块钱；但在我们医院，集采后的弹簧钳仅几百块钱，病人做完栓塞术也就花个2000块钱左右。”

药品耗材“量价”齐下，医保基金支出压力得到有效缓解，也为医疗服务价格调整腾出了空间——医改启动以来，三明市先后11次调整医疗服务收费标准，覆盖了公立医院已开展的所有医疗服务项目，累计增加医疗服务收入86.55亿元。

“腾笼换鸟”成效如何，公立医院的医疗收入结构变化最为直观：以三明市中西医结合医院为例，2023年，该院医疗服务收入占比52.7%，较2011年增加了近30个百分点。

“收入结构变化后，实际上医院的医疗服务水平和能力都有提升，我们也正想方设法提供更多优质服务。”三明市中西医结合医院院长朱道斌说。

“公立医院是医疗、医保、医药（‘三医’）三者的连接点，医生是提供医疗服务的最关键要素，因此要把公立医院作为改革的主阵地。”三明市医改领导小组原组长詹积富认为，只有抓住公立医院主阵地，才能切实推进“三医”真联真动。

为此，三明通过改革薪酬总量核定办法，由财政全额承担党委书记、院长年薪，将医务人员的薪酬与经济收入脱钩，推动实现“医生回归看病角色”。全市县级以上公立医院医生的平均年薪从5.65万元上升到20.11万元，医务人员工作积极性大幅提升。

不仅仅是薪资上涨，更重要的是医务人员的劳动价值得到了体现。三明市第一医院的一位主任医师告诉记者，他的诊察费、治疗费用、手术费用都有所提高，“三明现在正在探索按健康绩效取酬，老百姓越少生病、治愈后越少复发，我们的收入反而越高。”他说。

吴用样观察到，医疗费用降下来、医务人员薪酬升上去后，医疗纠纷越来越少了，医患关系也得到了很好的改善，“现在医生的价值取向和行为与人民健康需求是同向而行的。”吴用样说。

着力建设全民健康保障体系

“现在每天吃的药医保都可以报销了。”三元区新龙社区的居民方礼宁患有2型糖尿病，需要长期服用消渴丸、阿卡波糖、盐酸二甲双胍片等药物。现在，他会定期到位于自家附近的三明市中西医结合医院城关分院开药。

方礼宁能够就近拿药，得益于三明市的一项好政策——已确诊高血压、糖尿病和严重精神障碍、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘的患者，在基层医疗卫生机构就诊，使用39种限定的基本药物，实行医保基金全额支付，推动慢病防控管理，将预防疾病的阵地前移。

图为三明市沙县区总医院疾病管理中心(受访者供图）

“政策实施以来，我们已经为慢性病患者提供基本药物439.89万人次，基金全额支付5758.11万元。”蔡丽青介绍，截至去年底，全市高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺 结核患者规范管理率分别达86.71%、87.54%、93.37%和98.50%。

就近就医、取药，让不少像方礼宁这样的患者觉得省心又省力。

此前，与全国其他许多地区一样，三明同样存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅、就医秩序不合理等问题。

分级诊疗为什么难以推进？“还是因为上级医院不肯放、下级医院接不住、就医群众往上挤、健康管理不连续。”三明市卫健委副主任周显葆直言。

为此，2016年起，三明朝着“大健康”方向再出发、再探路，着力建设新时代健康保障体系，组建紧密型医共体——即总医院担负起全县（市区）居民健康的总职责，并将县域内医保基金打包给县总医院，实行“超支自负、结余留用”的做法，实现县、乡、村三级医疗服务一体化，共同成为群众健康的“守门人”。

敞亮的就诊区、齐全的诊疗设备、便捷的医疗服务……走进三明市三元区城关街道社区卫生服务中心，来访者很难将这座占地5500平方米的医院与基层医疗机构联系起来。

该卫生服务中心院长邓华黎列出了一组直观的数字——和2014年相比，中心人员数量增长了2.7倍，医疗收入增长了13倍，门急诊人次数增长了6倍。

为什么会发生这么大的变化？邓华黎介绍，一方面，基层医保报销比例高，普通门诊和住院报销比例分别比三甲医院高10%和25%，居民门诊特殊病种开具慢性病保障用药不设起付线，选择“家门口”就诊的患者更多了；另一方面，作为总医院的三明市中西医结合医院对基层分院进行同质化管理，实现专家、病种、管理“三下沉”，还定期开展学术讲座、健康教育、业务指导、巡诊等活动，让老百姓在社区医院也能享受到三甲医院的优质服务。

记者了解到，该卫生服务中心隶属的三元区南部医联体，由一家总医院（三明市中西医结合医院）、8家基层分院（其中包括4家卫生服务中心、4家卫生院）和17家公办一体化村卫生所组成。这意味着，总医院院长朱道斌既是一家三甲医院的“掌门人”，也要为医联体内部所有医疗机构的建设运营负责。

“我们真正是‘一家人’‘一条心’，用的也是‘一本账’，已经成为责任共担、利益共享的共同体。”朱道斌坦言，如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医疗服务收入，用于薪酬分配和医院发展；群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。因此，该院专门成立了全民健康管理部疾病管理中心，在院内遴选健康管理医师，专业开展院前、院中、院后疾病管理。

“比如，患者即将出院的时候，我们要进行院后疾病管理，由医生制定排期计划，疾病管理师进行随访并制定个性化处方，形成疾病管理的全程跟踪。”三明市中西医结合医院全民健康管理部副主任护师俞晓平说。

推广三明医改经验要坚持以人民为中心

2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破和带动作用。

2021年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》，要求进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。

……

不过，三明医改启动以来，关于这一医改经验能否推广、效果如何也存在着一些争议。

三明医改的核心要素是什么？这一改革的普适性体现在什么地方？

“从一切为了人民的角度调整医疗、医保、医药等利益，坚持以人民为中心的理念，并将其寓于医改之中，是三明医改实践的核心，也是它最大的普适性价值。”张元明斩钉截铁地说。

对此，詹积富表示认同：“三明医改当时面临的问题在全国范围内具有普遍性，我们提出来的解决办法也具有普适性——通过破除体制机制障碍和既得利益格局，各部门协调配合，形成改革合力，真正实现以人民健康为中心。”

从有益于人民健康的角度调整医疗、医保、医药等利益，首先要建立高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理机制。

在三明，市委、市政府主要领导始终把医改工作摆在重要位置，勇于担当，坚定推进医改；县（市、区）“一把手”是推进医改第一责任人，主动学医改、抓医改，为三明医改保驾护航；卫健、医保、财政、编办、人社、市场监管等均为市深化医药体制改革领导小组成员，心往一处想、劲往一处使，齐心协力将三明医改不断向前推进。

“推进医改工作，需要党委政府下大决心，也需要财政投入大保障。”张元明认为，公立医院改革的关键是建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行机制，政府必须承担起办医责任。

三明市财政局副局长胡晨晖介绍，改革以来，各级政府明确政府投入边界，建立科学的财政投入机制，公立医院的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责——2012—2023年，财政对公立医院支出46.79亿元，年均增幅达到15.86%。“以药品零差率销售改革补助专项资金为例，市财政每年安排资金0.11亿元，为药品零差率改革提供资金保障。”胡晨晖说。

对于逐年提高的财政投入力度，医院负责人感到受益很大。“三明市专门设立了药品零差率销售改革补助专项资金，弥补了一部分我们因取消药品加成而减少的差价收入，我感觉这一份支持很重要。”朱道斌说，财政部门对医院的基本建设和大型设备购置也很支持，“在建设无陪护病房的过程中，我们增设了移动护士站、输液监控等设施设备，市财政累计补助达378万元。”

此外，为了让包括困难群众在内的全体人民都享受到医改红利，三明市财政还持续提高医疗救助筹资标准——去年1月1日起，该市将筹资标准从省定的人均400元/年提高至600元/年，提高部分由市、县（区）级财政承担。

……

改革永远在路上，三明医改步履不停。

为了人民而改革，改革才有意义；依靠人民而改革，改革才有动力。采访中，詹积富的一句话既为我们揭示了三明医改的成功密码，也为这一改革的推广实施提供了价值路径——“以人民健康为中心是三明医改的精髓。”（记者孙绪华 张思楠 陈映其）

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