北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之减肥手术麻醉（三）（四）

— 第十八节 —

减肥手术麻醉

三、减肥手术的麻醉管理

（一）术前评估及术前用药

由于肥胖患者的特点，减肥手术术前评估的重点是对心血管系统、呼吸系统及呼吸道的评估。减肥手术的患者应系统性评估高血压，肺动脉高压，左／右心衰，心肌缺血。由于肥胖例如颈静脉怒张、心脏杂音、肺啰音、肝大、外周水肿这些心功能衰竭的表现不易被发现。

最常见的肺动脉高压症状包括劳力性呼吸困难、疲劳和晕厥，这些活动是心输出量增加困难的表现。超声心动图发现三尖瓣反流能有效证实肺动脉高压。心电图右室肥厚表现：胸前导联R波增高，电轴右偏，右心室劳损。肺动脉压力越高心电图的敏感度越高。胸片能发现潜在的肺疾病和突出的肺动脉。轻到中度的肺动脉高压应避免使用氧化亚氮、缺氧和能加剧肺血管收缩的药物。吸入麻醉药可能是有利的，因为它们会使支气管扩张，减少缺氧性肺血管收缩。重度的肺动脉高压有必要在术中插入漂浮导管监测肺动脉压力。

术前访视时应评估外周和中心静脉置管及动脉置管的位置，对可能施行的有创监测与患者讨论沟通。术前基础动脉血气分析能帮助评估是否存在二氧化碳潴留，并为围术期氧供、术后机械通气及脱机做指导。

在经过数月乃至数年择期再次接受减肥手术的患者，麻醉医生应该再重新评估了解患者的代谢变化。一般这样的患者都存在长期的营养状态异常，包括维生素B12、铁、钙及叶酸的缺乏。维生素缺乏症在每日口服补充维生素，特别是术后接受长期随诊的患者中罕见。由于快速减重，患者可存在蛋白质耗尽。应在手术前检查电解质及凝血指标，尤其是当患者的依从性一直不好，或者是重症患者时。慢性维生素K缺乏可能由于缺乏凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和X导致PTT正常而PT延长。对于择期手术可以用维生素K近似物，例如维生素K1在6～24小时内纠正凝血。对于急症和活动性出血需要输新鲜冰冻血浆。

患者术前应进行睡眠实验的监测，以评估是否存在严重的睡眠呼吸暂停，使得在麻醉诱导阶段出现严重的氧饱和度难以维持。此外，对患者的术前访视还可通过了解既往的病历资料获得既往手术、麻醉，及预后转归的情况，对于即将实施的麻醉管理起到一定的指导作用。对肥胖患者必须检查可能导致插管困难的常用客观指标，包括张口度小、龅牙、颈部活动受限以及小下颌等。根据评估情况决定插管时是否需要清醒、适当镇静或局麻下直接喉镜检查以评估喉镜视野，从而决定是继续全麻诱导，还是清醒镇静状态下选用纤维支气管镜插管。当然，无论气道评估结果怎样，紧急气道管理工具，包括喉罩和纤维支气管镜，应该处于随时备用的状态。

建议常规的药物治疗除胰岛素和口服降糖药外持续至手术前。预防性应用抗生素可以降低术后感染的风险。术前用药还应该包括镇静、镇痛、预防吸入性肺炎和深静脉血栓的用药。口服苯二氮草类由于几乎没有呼吸抑制可有效用于抗焦虑和镇静。手术前也可通过静脉滴入小量咪达唑仑来达到抗焦虑作用。H2受体拮抗剂（例如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁），非颗粒抑酸剂（枸橼酸钠），质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）将会减少胃容积、酸度，或两者兼而有之，进而降低误吸的风险和并发症。

病态肥胖是术后急性肺栓塞猝死的重要独立危险因素。术前5000U肝素皮下注射，术后每12小时重复应用直到患者完全恢复活动，能降低DVT的风险。近年来由于低分子肝素皮下注射的生物利用度已被更广泛用于血栓的预防。与此同时序贯下肢气囊加压装置（sequential compression devices，SCDs）和可以配合使用长及大腿的压力梯度袜来预防血栓的形成，间歇充气装置由于不易滑脱更容易使用。

（二）术中麻醉管理

1．体位 病理性肥胖的患者在体位的安置时需要极其小心。为能安全实施减肥手术的麻醉，可能需要特殊设计的手术床或将两张普通的手术床连接在一起。手术床应该能够负荷患者的体重，并且有余量。应注意通过垫垫子或凝胶床垫保护患者，避免长时间受压导致形成褥疮或神经损伤。腹腔镜手术通常采用改良 Lloyd Davis位（反Trendelenburg位，头高脚低双手外展或并拢约束在两侧）。术后患者通常需要头高45°位，以避免反流误吸。

2．监测 基本的监测应该包括心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳及体温监测。对于由于体型问题难以放置合适的血压计袖带而导致无创血压测量困难的患者也许是放置有创动脉导管的适应证。外周静脉通路建立困难的患者，中心静脉能成为有效的静脉通路，但常常操作的困难比较大。此类患者的中心静脉穿刺可能需要在超声引导下进行以减少并发症、增加置管的成功率。病理性肥胖患者存在严重的并发症，比如肥胖性低通气量综合征伴肺动脉高压或者肺源性心脏病时，可能需要肺动脉导管（PAC）或者术中经食管超声心动图（TEE）监测。减肥手术需要良好的肌肉松弛，因此进行肌松监测也是十分重要的。麻醉深度的监测对于病态肥胖的患者术中药物用量的指导十分有意义。麻醉医生通过监测呼吸力学参数辅助下建立安全、有效的机械通气。动脉血气分析有助于指导术中通气和拔管。

3．气道管理 通常认为：颈部粗短、大舌头以及咽部软组织显著增多的肥胖患者发生喉镜检查和插管的困难的可能性明显增加。然而，在临床实践中并未观察到病理性肥胖和喉镜检查及插管困难之间存在相关性。合适的体位对插管的作用十分重要，因为它能够为直接喉镜下成功完成气管插管提供良好的插管条件。研究证实对于病理性肥胖的患者，斜坡位和嗅香位喉镜暴露的视野有显著的统计学差异，斜坡位的喉镜视野更好。对肥胖患者必须检查可能导致插管困难的常用客观指标，包括张口度、牙齿情况、颈部的活动以及是否存在小下颌等。紧急气道工具，诸如纤支镜、各种喉罩应随时备用。

由于肥胖患者的呼吸生理，肥胖患者很容易发生氧饱和度的迅速降低，特别是在呼吸暂停阶段。为了预防肥胖患者全麻诱导阶段发生肺不张和氧饱和度下降，采用的方法包括：在预氧合阶段应用CPAP、通过面罩给予呼气末正压（PEEP）以及诱导之后给予机械通气。肥胖患者在减肥手术时使用30°的反Trendelenburg 体位，与仰卧位相比，能降低肺泡-动脉氧分压差，也能提高全肺顺应性，降低气道的峰压和平台压。

将肥胖患者全麻机械通气时的潮气量从13ml／kg逐步提高至22ml／kg未能改善气体交换功能，但却增加了气道压。研究证明，在全麻肌松状态下，肥胖患者使用10cmH2O的PEEP能更好地改善通气力学、提高PaO2、降低肺泡-动脉氧分压差，但其代价是可能导致低血压，必要时还需要使用血管收缩药物。为了预防PEEP诱发的血流动力学改变，需要给予扩容治疗。

目前还没有任何公认的指南可以指导肥胖患者接受全麻时如何维持氧合和通气力学的问题。因此，对于肥胖患者，麻醉实施者安置患者体位时应同时实现如下2个目标：提供一个更好的喉镜视野便于气管内插管，同时为氧合和保持机械通气提供一个最佳状态。常规做法是，先将患者置于斜坡位，在预氧合之前更换为反Trendelenburg 体位使胸部倾斜25°～30°。然后在正压通气下采用100％氧气对患者进行预氧合。对于在家中接受CPAP的OSA患者，按照其以前的设置通过面罩给予CPAP或者压力支持通气。麻醉诱导之后，手术期间维持10～12cmH2O的PEEP，但是如果发生低血压必须给予治疗。如果患者在手术期间改变了体位，在苏醒和拔管之前必须将患者变回到头高位的位置。

麻醉苏醒阶段，患者在拔管之前必须充分拮抗神经-肌肉阻滞作用，在苏醒期可以用压力控制通气来维持，直到自主呼吸充分恢复。当肌松监测证实肌力已经充分恢复后，能够接受指令的清醒患者就可以安全地拔管了。拔管后，可以通过面罩给予压力控制或者CPAP，在患者从手术室转运出去的过程中，继续使用CPAP，特别是那些已经接受CPAP治疗的OSA患者。

4．麻醉用药 阿片类、丙泊酚及苯二氮草类等麻醉药物在OSA患者中作用增强，它们可以降低咽部肌肉张力，可能引起呼吸道梗阻。挥发性麻醉药能降低机体对CO2的通气反应。因此这些药物对肥胖患者的使用应谨慎。右旋美托咪定由于很少发生呼吸抑制，可以作为有效的减肥手术的镇静药，但目前缺乏对病态肥胖患者推荐的使用剂量数据。

常用麻醉药物的剂量应该根据患者的实际体重（TBW）还是理想体重（IBW）进行计算主要取决于药物的脂溶性。IBW被认为是无脂肪体重，因此意味着它可以作为去脂肪体重，后者通常大约是IBM的120％。

使用水溶性药物时，无脂肪体重可以作为很好的体重的估计值，脂溶性药物在肥胖患者中的分布容积会发生改变。这点在常用麻醉药物中的苯二氮草类和巴比妥类尤其明显。但是地高辛、普鲁卡因胺和瑞芬太尼，这三者尽管是高脂溶性药物，但它们的药物性质与分布容积之间没有关系。因此，常用的麻醉药物，比如丙泊酚、维库溴铵、罗库溴铵和瑞芬太尼的剂量应该根据IBW给予。相反，硫喷妥钠、咪达唑仑、琥珀胆碱、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应该根据TBW给予。但是需要格外注意的是：丙泊酚的维持剂量应该根据TBW来计算，而舒芬太尼维持剂量应该根据IBW来计算。这意味着根据患者体重，我们可以使用偏大剂量的苯二氮草类、芬太尼或者舒芬太尼，尽管这些药物最好应该逐渐增加剂量以达到预期的临床效果。相反，根据实际体重，在对患者实施麻醉时应该使用偏小剂量的丙泊酚。

对于维库溴铵或者罗库溴铵来说，初始剂量应该根据IBW给予，之后应该根据神经-肌肉阻滞效果的监测结果来决定追加剂量。挥发性麻醉药的选择应该根据其组织溶解度等物理特性，比如血／气分配系数和油／血分配系数。有些证据提示，地氟烷是一种可供选择的麻醉药物，因为它和七氟烷及丙泊酚相比，具有更加稳定且迅速恢复等特点。然而，最近一项研究显示，七氟烷和地氟烷在快速恢复方面没有明显的临床差异。

尽管氧化亚氮具有一定的镇痛效果，而且清除迅速，但我们应尽量避免使用，因为肥胖患者的氧耗量很高。在短小的腹部手术中，氧化亚氮进入闭合性空腔的作用可能不太显著，但在减肥手术，尤其是腹腔镜手术中，肠腔内气体容量的增加会使本来就极具挑战性的手术操作变得更加困难。

5．术后镇痛 对于减肥手术恰当的镇痛方式能改善肺功能并且避免肺部感染。腹腔镜手术可以采用局部浸润麻醉与患者自控静脉镇痛（PCIA）的方式，而开放手术可以通过胸段硬膜外镇痛。PCA阿片类药物的剂量需要根据IBW计算。避免使用大剂量的阿片类药物，联合使用非阿片类。所有患者都应尽可能采用包括扑热息痛和短效NSAIDs（如果没有禁忌）等的多模式镇痛。由于肥胖患者硬膜外腔静脉扩张、充填脂肪量多，硬膜外腔容积变小，蛛网膜下腔和硬膜外用药量应减少20％～25％。

（三）术后注意事项

由于肥胖患者的呼吸道解剖特点，拔管后更容易发生上呼吸道梗阻，我们推荐手术后将患者送至重症监护病房进一步治疗，有助于为患者提供连续的专业护理和辅助治疗。这些患者应该尽可能使用CPAP或者双相正压通气。

术后短期内发生的典型并发症可以概括为四类：伤口的、胃肠道的、肺部的和心血管的并发症，接受腹腔镜手术并发症发生率要低于开腹手术。术后肠瘘是最常见的并发症，也是导致减肥手术术后患者死亡最常见的并发症。并且由于肥胖患者肠瘘发生时的体征容易被掩盖而不易被早期发现。肺栓塞是导致术后死亡第二位的并发症，因此可能需要放置下腔静脉滤网。有文献报道减肥手术术后深静脉血栓并且肺栓塞的发生率为2％。因此接受减肥手术的患者术后应常规皮下注射低分子肝素抗凝。

四、总结

当肥胖患者非手术治疗方案不成功时，减肥手术是一种安全、可行的方案。减肥手术的成功定义为在6个月到1年里减重5％～10％，并且能够保持2年。由于这些患者的病理生理特点，围术期的管理对麻醉医生是个挑战，对于这些病态肥胖患者麻醉的管理要充分考虑其特殊性并在术前尽可能优化。对于肥胖患者接受全麻手术术中麻醉管理的许多问题，目前缺乏公认的指南，有待进一步研究讨论。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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