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借鉴欧美经验完善我国健康险公司经营策略

来源：泰然健康网时间：2024年11月29日 00:03

□庞圆圆

欧美国家的健康险市场历史久，发展比较成熟，以美国联合健康、德国DKV、英国保柏等为代表的头部商业健康险公司，在客群定位、产品研发、销售渠道、医疗健康资源整合等方面已形成独具特色的专业化经营策略，值得我国保险行业关注和借鉴。

客群定位

客群定位方面，欧美健康险公司侧重医保覆盖不到的领域。平价市场侧重与政府深度合作，扩大覆盖面；中高端市场侧重专科医疗以及高质量服务获客引流和高质量服务。

平价市场侧重与政府深入合作，强调“以量补价”。美国社保业务大多“外包”给商保公司运营，健康险公司通过与政府深度合作，不但获得政府“医疗税”的转移支付，还加强了核心医疗资源控制。Medicare&Retirement业务作为联合健康业务的四大板块之一，与美国医保紧密联系，致力于为50岁及以上人群提供平价医疗服务，侧重于满足人们对处方药承保的广泛需求。政府是重要支付方，Medicare&Retirement业务是联合健康的主要收入来源，营业收入占集团总收入的35%。

中高端市场侧重提供差异化产品和更高水平服务，并着重提供牙科等专科保险产品，强调“以质取胜”。例如，DKV公司在德国90%的人口参加法定医疗保险的情况下，主要聚焦两类客群：一是税前年收入超过一定额度的人群，他们可选择退出法定医疗保险而加入替代型商业医疗保险；二是所有居民，可以在参加法定医疗保险的基础上，购买补充型商业医疗保险。针对上述客群，DKV分别开发了面向中高端客群的综合健康医疗险及面向一般客群的基础医疗险，此外还推出goDentist计划，重点开发口腔健康保险以及相关服务。

产品结构

产品结构方面，在欧美健康险公司，医疗险与护理险是主要险种；除政策强制要求外，各家公司以提供短期健康险为主。

从产品类型看，德国针对高收入人群的社保替代性综合医疗险占主导地位，占比稳定在67%以上，法定医疗险补充险占比15%，护理险占比约8%，三者合计占健康险总体比重的90%。而美国长护险已占美国人寿保险市场30%的份额，大约750万人拥有商业长护险保单，是全球最大的商业长护险市场。

从产品期限结构看，联合健康和保柏主营短期健康险，联合健康主要提供1年期管理式医疗保险，产品服务费按月给付且费率可调，通过签约医生的临床诊断信息及时对保险产品费率迭代更新，以保障其自身医疗赔付率在可承受范围。

销售模式

欧美健康险销售模式以专属代理人为主，独立代理人为辅。联合健康对于规模较大的企业雇主以及公共部门雇主一类的团险客户主要靠专属代理人直销；DKV的销售任务由安顾旗下的销售公司Beratung und Vertrieb AG全权负责，后者拥有独立的销售队伍，提供全方位的咨询与销售服务。由于国外健康险密度较高，新客群空间有限，专属代理人承担主要老客户维护和再开发职责。独立代理人灵活性较高，主要用于承担新客户开拓任务，如保柏主要与保险经纪公司合作进行全球化业务销售，通过与明亚经纪等独立代理人合作实现精细化运营。

布局重点

欧美健康险公司积极开展医疗健康产业链整合，联合健康侧重药品福利管理能力建设，DKV积极拓展牙科，保柏重点发展护理业务，数字医疗是3家公司近期的布局重点。

美国商保主导、医药分离的医保体系使保险公司可以深度介入药品采购销售环节。联合健康大量进行医药类资源并购整合，目前已构建涵盖逾6.7万家零售药店、多个送货上门、专科和社区健康药店的网络，并通过带量采购与医药公司进行价格谈判，降低医疗成本。英国、德国药品价格由政府统一调控，企业对药品价格话语权很弱，保险机构主要瞄准专科医院、养老护理领域进行布局。DKV重点布局牙科，现已建成德国最大的牙科服务网络，拥有330多家牙科诊所，提供个人风险分析、牙病保健、牙医指导和个性化治疗方案。保柏通过重资产收购等方式在英国布局约130家养老机构，平均床位数在40至80床之间，近10年来从传统护理院单一业态向“活力型机构+护理院”的复合业态转型，提前导入高净值客户，目前其养老社区服务已成为集团的重要收入来源，占集团总营收比约8%。3家公司均重点布局数字医疗。

对我国的启示

借鉴国际经验，产品服务、专业能力和生态闭环应成为我国健康险行业高质量发展的突破口。

一是丰富产品服务供给体系。关注拓展保障范围，强化与基本医保错位保障，积极开发长期医疗险、健康服务结合型医疗险、长期护理险等领域，强化商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用；关注拓宽覆盖群体，加大带病体、老年人群等非标准体及新业态人群等新可保人员产品研发投放；关注客群分层，基于客户特征、价值等多维度构建动态分群，深度挖掘客户需求，匹配开发针对性高的健康险产品。

二是强化健康险专业能力建设。注重专业化队伍建设，打造具有健康保险专业知识的精算人员、核保核赔人员、医学教育背景的管理人员以及展业团队，强化健康险产品研发、风险管理以及销售环节的专业性；强化集约管理能力，基于健康险特性做实健康险经营，强化统筹管理能力，完善组织架构，健全规章制度，优化信息管理披露机制。

三是打造健康服务生态闭环。把握“三医联动”的政策性机遇，加快医疗健康产业链布局，推动商业健康险与医疗医药产业的深度融合，构建中国特色的“险医药政”融合发展的健康服务产业生态圈。

（作者系中国人寿保险（集团）公司战略规划部博士后）

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