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金融百家｜寿险公司向专业健康险公司转型之路

来源：泰然健康网时间：2024年11月29日 00:03

国家十四五规划中明确提出了健全多层次的社会保障体系，积极发展商业健康保险的要求。商业健康险已经一跃成为我国第二大险种，保费规模年增速超过15%，远超其他险种增速，在2025年有望突破2万亿元。

商业健康险行业是一个服务与科技双轮驱动型行业。在2020年的新冠肺炎疫情影响下，全球保险业发展经历了理赔额上升，承保利润缩水的严峻挑战，加快了行业向数字化转型的进程。虽然在二级市场频繁的估值调整下，多个行业泡沫被击破，但是保险科技赛道却保持着持续走高的发展态势，行业融资规模出现井喷，全球融资事件达到135笔，融资总额高达276.2亿元，创历史新高。同时，IPO热潮不断，全球共有5家保险科技企业成功上市（国内1家），募资总额超过25.8亿美元。其中，国内保险科技融资事件中，TOP10企业均以健康险业务为主，单笔交易金额大多超过1亿元。

在此行业发展趋势下，寿险公司业务结构加速向健康险倾斜。虽然当前国内健康险规模处于高速发展阶段，但渗透率远低于国际平均水平，仍处于发展初期，健康险产品寿险化明显。为了更好的分析和判断未来行业的走向，我们参考美国商业健康险的发展历史，对在行业的结构化转型过程中，为寿险企业如何向专业健康险企业发展转型提供借鉴。

一、美国寿险和商业健康险的发展历史

美国最初的寿险产品仅包括身故险，保险公司为了应对市场竞争陆续开发了疾病险、伤残险、健康险等，保险业务也向下游产业链延伸。

二战之前，大多数美国人直接向医院诊室支付医疗费用，从1930年代起，个人通过BlueCross（蓝十字）非营利性健康保险组织支付固定保费，支付大额住院治疗费用。二战后，由于美国限薪政策中雇主分担的商业医疗保险不计入限薪范围并且免税，雇主商业健康险计划开始兴起，也成为商业保险公司的主要业务之一。寿险业务和健康险业务走上了不同的发展轨道。

1960年代是美国商业健康险承保范围迅速扩展的阶段，医疗成本尚不算太高，保险公司为了提高雇主满意度，不断拓展承保范围。商业健康险市场规模高速增长。商业健康险保费规模从1975年开始超过寿险保费规模。之后的60多年中,美国商业健康险保费规模一直遥遥领先于寿险保费。如今，寿险保费规模不足商业健康险的1/5。

从1960年起，经过60多年的发展，美国国家健康支出由1960年的270亿美元上升至2020年的4.01万亿美元。近两年，美国每人在商业健康保险上的平均花费为900美元/月，而每人在纯寿险保障业务的保费平均约200美元/年。

二、管理式医疗主导商业健康险系统

随着医疗成本的迅速升高, 1970年代后管理式医疗形式陆续出现, 按照不同的商业模式可分为：健康维护组织（Health Maintenance Organization HMO）、优选医疗组织（Preferred Provider Organization PPO）等。这些模式均是通过向承保人提供优惠的医疗保险网络内的服务降低就医成本，同时凭借网络内承保人的规模效应，或与医院、医药厂商协商优惠价格，或直接提供医疗服务。

以HMO为例，保险公司有旗下签约的医疗网络，加入HMO的参保人每定期缴纳固定保费，接受HMO医疗网络内的医疗服务。HMO医疗网络外的服务，患者自付。HMO为患者提供一站式综合服务，更加注重成本控制，医疗实用性升高。

美国的凯撒医疗集团(Kaiser Permanence Group) 是HMO模式最典型的代表。凯撒医疗集团通过直接拥有医生、医疗机构等后端服务提供者的方式，形成了庞大的大型医疗服务集团，直接为投保人提供医疗服务，形成了医疗服务提供方和支付方一体的闭环的商业模式。

凯撒集团的资金主要投资于医疗设施的建设，2019年，凯撒集团拥有712家医疗诊室和39家医院。凯撒集团还将增加95家医疗诊室，并计划建设精神健康诊所。凯撒集团资金投资的另一个重点领域是医疗信息技术，投入占比高达总收入的6%。集团也因此得以构建出全美最大的居民健康信息技术系统。

每年，健康险集团根据分配给医生的参保人的人数和年龄健康状况等指标，制定给每位医生分配的医疗预算，如果每位医生服务的参保人健康好于预期，则实际支出少，节省的医疗预算划归医生和医疗机构所有，作为激励，并不影响第二年的预算分配。如果医生和医疗机构覆盖的参保人医疗支出高于预算，健康险公司将补足实际支出，保证病人能够得到充分的救治。这个付费机制，能满足病人的医疗需求，并能激励医生投入更多的精力到参保人的预防保健工作，实现健康险的初衷。

三、商业健康险专业化发展之路

健康险飞速发展的同时，寿险行业和健康险行业差异加剧，专业健康险公司的出现是保险行业发展的合理选择。在1990年以前，多数的大型保险公司为多线经营，包括寿险、健康险、财产险及意外险等，不同业务线之间缺乏协同性。健康险业务需要大量的垂直投资（医疗网络、核保系统、预防医疗服务等），专业化的健康险公司容易胜出，凯撒集团这种专业型竞争对手的市场份额迅速增长。股票投资者更青睐单一业务公司。由于寿险市场不断萎缩，股市给予专业健康险公司的估值要高于传统的寿险公司。这些因素导致了寿险公司向专业健康险公司转型。

医疗网络的规模效应对专业健康险公司的发展至关重要，健康险公司也经历了持续的整合并购，以应对日趋激烈的行业竞争挑战。

美国前五大的商业健康险公司占据了80%以上的市场份额。占据市场30%的蓝十字蓝盾BlueCrossBlueShield组织是非营利组织，它所收取的保费成为商业健康险市场合理定价的中枢。

具有200年历史的安泰保险集团（Aetna）的转型历史是美国保险业发展的一个缩影。美国安泰保险集团(Aetna）成立于1819年，起源于火灾保险，其命名即来自于当时欧洲知名活火山埃特纳火山的拉丁语。1850年，安泰设立年金保险部门，涉足人寿保险业务，开启了第一次重大业务转型。随着人寿保险分公司的设立，安泰将业务重点转移至寿险领域。而火灾险业务在独立运营后彻底分离，最终出售给其他公司。

1950年，安泰开始涉足健康保险业务；1990年，安泰开启管理式医疗。2000年，安泰再次对公司战略做出重大调整，构建了以健康保险业务为核心的全球战略定位。而作为战略转型的一部分，安泰放弃了其全球人寿与金融服务业务，彻底转型成为一家专业健康险公司，并通过并购迅速完成产业布局，建立以临床为重点的技术驱动型医疗保健数据分析公司和以区域为中心的医疗保健网络。2018年，安泰被美国零售连锁药房CVS Health收购，公司保留了安泰（Aetna）的名称，充分发挥母公司在产业链下游药品供应的协同效应。

在向健康险转型的过程中，安泰的核心理念从保障生命转为保障健康，服务由事后反应转为事前预防。在考虑精算假设时，保险客户的状态不是生死两种状态分布，而是健康和疾病之间的多种可能性。参保人发生的医疗花费与疾病识别的时间成反比，病情越严重越后期，保险赔付额越高。因此，公司建立了完善的参保人数据库，了解他们的健康条件、需求和风险，对诊断进行细致复杂的分析，指导参保人就医。公司投入开发了被保险人使用的手机App 涵盖了健康监测、运动记录、饮食建议和基础医疗咨询等功能，为与客户互动创造适宜的方式。

安泰分析商业健康保险机构处于医疗健康生态圈的核心位置，供给端需要和医疗服务提供方紧密合作共担风险，提高医疗质量并降低成本；需求端需要不断升级优化服务和系统，满足消费者的需求。安泰保险将商业健康险的核心竞争力浓缩为：可持续的支付能力、医疗服务的质量和服务提供的便利性。通过和产业链各环节的合作，保持公司的竞争力。

纵观安泰在公司发展道路上的两次重大成功转型，值得学习和借鉴的是：公司能够早于时代发展，根据市场和人口需求的变化提前布局新领域，把握机遇，坚定业务转型。安泰在过往屡次商业转型中，都伴随着对原有业务的放弃。从财险到寿险再到后来的专业健康险公司，公司转型目标的明确，执行层面都展现出管理层坚定的转型理念，能够在市场机遇到来的同时，坚决放弃原有陈旧的商业形态，拥抱创新的业务模式，造就了安泰200年的经久不衰和今天的成功。

四、商业健康险资金垂直投资产业链的趋势

联合健康集团（UnitedHealth Group）成立于1974年，作为后起之秀，通过在产业链垂直领域的投资，已经成为美国最大的健康保险公司，在2019《财富》美国500强排名6名，营业收入达到2262.47亿美金，其在健康保险、健康信息技术、健康管理等方面处于公认的业界领先地位。

联合健康集团通过UnitedHealthcare和Optum两个系列的健康保险计划，为居住在美国50个州和超过125个其他国家的人们提供医疗福利。集团下属的OptumInsight健康信息技术服务公司专注于医疗行业内信息系统研发和运维，旨在为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。联合健康集团也非常重视在信息技术上的投入，每年投资近32亿美元用于技术和创新，每年处理超过7500亿的数字交易。联合健康集团信息技术板块的增长是公司的整体增速的源泉。

集团下属的OptumRx药品福利管理机构（PBM），不仅提供了零售药店网络管理服务，邮购和专业药房服务，药企折扣承包和管理，福利计划的设计和咨询，理赔管理，医疗保险的部分服务，以及遵从处方管理和法规的临床方案等一系列服务，更可以通过处方审核，识别不合理用药，或为客户寻找高折扣的替代药品，从而降低药品费用，达到多方共赢了目的。

联合健康的成功原因是精准定位了健康保险行业中的高附加值板块，并对其进行专业化经营和管理，孵化出专属的Optum平台，发挥其最大效用。这也是健康险资金围绕医疗健康产业链垂直投资，和健康险主业高度协同的产业链经营模式。

五、美国商业健康险发展的经验借鉴

纵观美国商业健康险的发展历程，并在当前以互联网科技为代表的的第四次工业革命的推动下，我们认为中国商业健康险的发展将主体体现在以下几个方面：

1.转变商业健康险服务理念，转变经营模式。随着居民可支配收入的不断增长，70-80s代人群成为消费主力军，对于健康管理的意识加强，健康险作为基础医疗保险的重要补充将逐步成为市场刚需。安泰集团的经验表明，商业健康险和寿险的经营理念和模式截然不同。提供商业健康险的公司需要站在投保人角度和医院协商优质服务，并监督医疗行为和定价，解决信息不对称，满足投保人的需求，而不仅仅是完成理赔服务的寿险公司。从保障生命到保障健康的理念转变，需要公司整体专业化转型，建立专业化的医疗保险服务方式、经营模式、精算假设及信息系统。

2.精准定位商业健康险在产业链中的位置，组建专业化的人才队伍。美国商业健康险有效的分担了个人的医疗负担和政府的压力。在人口老龄化的压力下，我国社会基本医疗保险保障基础医疗，则商业健康险则定位于满足中高端医疗需求，并成为推动医疗医药创新并成为医疗医药生物技术产业链的核心驱动力量。医疗服务能力、对医疗行为的管控能力、垂直投资产业链的能力，将成为商业健康险的核心竞争力。商业健康险行业需要大量转化医学、临床医学及药学等专业人才，安泰公司的雇员中5000人具有医学专业背景；在垂直投资方面也需要精通战略投资的专业化人才。

3. 商业健康险公司可以通过横向并购迅速实现规模化效应，通过纵向并购实现产业链协同效应。横向并购能有效扩大市场份额和服务网络，并且能够减少信息系统重复建设和维护，降低成本。纵向垂直并购需要考虑新的板块是否能有效的整合到公司或集团整体业务中。如果没有凯撒集团或联合健康集团的整合能力，安泰公司和产业链各方合作分享收益分担风险的模式也不失为一个好的策略。

4. 科技赋能成为行业发展主旋律。互联网和大数据等数字化技术推动着保险全行业创新，市场巨变无可规避。中国保险行业已经走过了人口红利时代，正式步入了“流量”竞争的新阶段。美国商业健康险专业化发展道路也表明，信息科技是商业健康险的核心竞争力，凯撒集团、安泰集团和联合健康集团均在信息科技方面持续投入大量资金。国内中国人寿、中国太平、泰康等多家传统大型险企均纷纷开始布局互联网保险科技，以图通过科技手段在产品、渠道和服务上深耕细作。

5. 平台间的双赢共生将成为行业新常态。由于商业健康险的市场需求，将颠覆传统保险企业“保健康人”的观念，而定位于为全部用户提供长期健康保障价值，因此对于健康大数据具有更高的分析要求。而传统保险企业受限于数据和分析能力，并且对医疗行为缺乏管控能力，专业健康险产品开发能力和运营能力不足，常现赔付率过高问题；而且在互联网流量竞争的大环境下，不具备场景化的流量入口优势，导致其健康险产品难以达到盈亏平衡的规模。因此，在新时代下，寿险原有的运营模式将被打破，为了占据互联网带来的下沉流量和增量市场，保险企业与保险科技中介平台的合作将进一步强化，专业分工进一步明确，双方间的深度合作，共赢发展将成为行业新常态。

未来，期待国内商业医疗保险领域，能够出现专业化经营公司，并带动行业的专业化转型。此外，信息系统和保险科技平台对于健康险发展也是至关重要的。

作者：

褚凌川：清华大学医学院转化医学，中国保险资产管理业协会，CFA，CPA

李思睿：天士力集团战略发展中心总经理，注册国际投资分析师CIIA

张桐：中国人保资产管理有限公司创新业务部，CFA，FRM

张韡：汇添富基金首席医药分析师

杨洪伟：原国家卫健委卫生发展研究中心副主任