医保与商保数据共享释放积极信号 商业健康险有望打开发展新空间

医保数据的共享放开无疑将破除一些商业健康险现有的发展障碍，有利于丰富健康险产品供给，满足民众多层次医疗保障需求。但是，在双平台信息共享落地的过程中，必须严守信息安全与隐私保护这条“底线”，在促进商保机构降本增效的同时，坚持公共资源使用的安全性和可持续性。

近日，业界期盼已久的基本医保与商业保险数据共享释放出积极信号。

11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，中国人寿、中国人保、太保寿险、招商信诺人寿等十家机构的相关负责人就赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容进行讨论。

10月28日，中国银行保险信息技术管理有限公司组织召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，介绍了医疗保障信息平台与商业健康保险信息共享工作的最新进展，并表示下一步将在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。

业内人士认为，医保数据的共享放开无疑将破除一些商业健康险现有的发展障碍，有利于丰富健康险产品供给，满足民众多层次医疗保障需求。但是，在双平台信息共享落地的过程中，必须严守信息安全与隐私保护“底线”，在促进商保机构降本增效的同时，坚持公共资源使用的安全性和可持续性。

“信息孤岛”亟待破除

在构建多层次医疗保障体系的过程中，基本医疗保险、商业健康险各自发挥着重要作用。

在国家政策与供需的推动下，我国商业健康险市场快速增长，原保险保费收入从2012年的862.8亿元增长至2022年的8653亿元，年均复合增长率明显高于寿险、财险等其他险种。2023年，商业健康险保费收入更是突破了9000亿元。

尽管如此，目前我国商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然较为有限。统计数据显示，我国商业健康险支出占卫生总费用的比重仅约5%，远低于全球22%的平均水平，还有较大提升空间。

一直以来，由于缺乏医疗数据的对接和支持，健康险风险定价所需的数据不足，导致健康险出现产品结构单一、逆选择风险高、骗保频发等一系列问题。例如，医生是否根据患者的实际需要提供诊断治疗、投保人是否带病投保……这些问题因为保险公司数据信息有限，很难逐一验证，从而导致保险公司经营风险加大。

破除“信息孤岛”，实现数据共享，是推动医保与商保协同发展的关键，对于商业保险加强风险管理、优化理赔意义重大，整个保险行业对此期盼已久。

在今年全国两会上，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁建议，打通医院、医保、商业健康险的数据共享渠道，打造更精准、实用的商业健康险产品。积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品。

“医保数据共享放开，能有效降低商保与医保之间由于数据口径差异所导致的数据治理及加工流程成本，进而有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。”东吴证券分析师表示。

首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中认为，实现信息共享后，能有效加强基本医疗保障和商业医疗保险的成本费用控制，提高社保与商保基金的使用效率，提升民众的健康保障水平。

赋能商业健康险发展

据记者观察，近年来，国家和行业层面一直在循序渐进地推动医保数据与商业保险共享。

今年9月发布的保险业新“国十条”明确指出，提升产品定价精准性。强化保险业基础数据治理和标准化建设，推动与相关行业数据共享。探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。

2023年6月，国家医保局联合金融监管总局起草的《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》提到，双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作。其中包括通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品；通过基本医保和商业健康险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务等。

当前，保险业已经建立商业健康保险信息平台。商业健康保险信息平台是中国银保信以全行业健康险数据为基础，实现保险、医疗、社保和税务等相关方互联互通的信息共享平台。国家医疗保障信息平台包括公共服务、经办管理、智能监管、分析决策共四大类14个业务子系统，通过大数据精算分析技术，助力提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。

对于商业健康保险信息平台与国家医保信息平台对接，国家医保局党组成员、副局长黄华波在座谈会上表示，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商业保险加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。

“要逐一梳理商业保险机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。”黄华波说。

守住信息共享安全“底线”

在双平台信息共享落地过程中，如何确保信息安全与隐私保护是民众最为关心的问题。

很长一段时间以来，限制信息跨行业共享的重要原因之一，就在于各方在数据安全和个人隐私保护方面存在顾虑。目前来看，商业保险公司如何使用开放数据缺乏明确的标准与规范，涉及医疗数据所有权和使用权的相关法律同样尚待完善。

黄华波表示，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。

据记者了解，自2021年起，国家医保局在全国确定了12个试点城市，利用两年时间，以点带面，探索开展参保人员依法依规查询、获取和使用个人医保信息管理服务工作。在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，并且经过个人授权之后，向商保公司开放相关个人信息。这一试点工作在个人信息授权查询、拓宽数据应用范围和数据规范管理等方面都取得了不错的成效。

在探索医保个人信息授权应用的过程中，医保部门始终确保医保数据在安全可靠的环境下有序流动、高效配置。一方面，利用技术手段确保信息不外泄。例如，试点城市济南和烟台，依托省级“医保链”，充分利用区块链防篡改、防抵赖、安全加密、智能合约等技术能力，实现数据确权和精准授权，数据访问权限由参保人自主掌握。另一方面，强化医保部门追踪监管机制。各地根据个人医保信息性质、类别、敏感等级等特征，建立健全授权查询和使用的分类分级管理清单，适应不同应用场景下的差异化、精细化管理需求，确保信息“最小可见”，真正实现数据“可用不可见”。

不过，在确保信息安全底线不能突破的同时，也有保险业内人士表示，若采取对医保数据进行脱敏使用的方式，选择脱敏处理程度也颇具考验性。若脱敏程度过高，可能影响保险机构对数据的处理和应用；若脱敏程度过低，则有可能造成数据泄露。因此，如何确定医保数据的脱敏程度仍值得思考。

责任编辑：杨喜亭

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