腰痛原因有很多，对症康复治疗是关键

文/北京和睦家医院 骨科康复 邓家丰

腰痛的常见原因

多达84%的成人在一生的某些时间中会发生腰痛。

腰痛的远期结局一般良好，一项前瞻性研究显示，在初级保健机构就诊的腰痛患者中，有90%未在3个月后继续寻求治疗。然而，即使患者不再寻求治疗，症状也可能无法完全消退。

腰痛症状太过常见，目前依然有部分人持续存在这种症状。亚急性腰痛通常定义为持续4-12周的腰痛，慢性腰痛通常定义为持续至少12周的腰痛。

常见的腰痛原因有如下几种：

1. 腰肌劳损

腰肌劳损的主要症状为腰或腰骶部疼痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，时轻时重，缠绵不愈。腰部可有广泛压痛，脊椎活动多无异常。

腰肌劳损急性发作时，各种症状均明显加重，并可有肌肉痉挛，脊椎侧弯和功能活动受限。部分患者可有下支牵拉性疼痛，但无串痛和肌肤麻木感。

腰肌劳损疼痛的性质多为钝痛，可局限于一个部位，也可散布整个背部。会有腰部酸痛或胀痛感，存在部分刺痛或灼痛感。当人体劳累时，疼痛感会加重，休息时便会减轻，适当活动和经常改变体位时疼痛现象减轻，而活动过度又加重疼痛现象。

因为腰部有多处压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。因此腰肌劳损发作时，人们往往不能坚持弯腰工作，并被迫通过不时地伸腰或以拳头击打腰部来缓解疼痛。

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不过，腰肌劳损对腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛，少数患者腰部活动稍受限。

一般来说，腰肌劳损的症状有以下一些特点：

◎ 疼痛症状时轻时重，并产生腰椎畸形，严重者须拄着拐杖行走，甚至卧床不起；

◎ 肌痉挛常表现在一侧骶棘肌、臀肌或两侧；

◎ 压痛点广泛，以棘突两侧、腰椎横突及髂后上嵴最为多见；

◎ 痛与麻通常放射至膝部，很少到小腿与足部；

◎ X线片、肌电图及脊髓造影对本病无诊断意义。

2. 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。

3. 腰椎退行性脊椎炎

多发生在中年人，腰痛并非均来自增生的“骨刺”，而主要是来自肌肉、筋膜、韧带、后关节的劳损或椎间盘组织或硬脊膜和脊神经，“骨刺”可使腰部的运动受到限制，在临床上表现为运动不便，晨起或久坐起立时常出现明显腰痛。

活动后上述症状能明显减轻，劳累和气候变化也可使腰痛加剧。X线检查可发现“骨刺”及生理弧度、椎间隙改变。

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4. 第3腰椎横突综合征

第3腰椎是位于腰活动的中心，又是腰椎生理前凸最突出的地方，成为腰椎前屈、后伸、左右侧弯和左右旋转活动的枢纽，其两侧横突端受牵拉的应力最大。

再则，由于第3腰椎横突最长，所承受的杠杆力也最大，在顶端附着有腰方肌、横突间肌、横突棘肌、骶棘肌、胸腰筋膜的深层、横突间韧带等组织，腰部任何方向的运动均使第3腰椎横突顶端承受反复的牵拉和磨动，故致伤机会较多。

本病多见于青壮年，以腰部慢性、间歇性的酸胀、疼痛、乏力为主，症状不重，酸痛部位广泛，但讲不清楚具体的疼痛点，经充分休息后，症状不一定能消除，腰部容易疲劳有烦扰不适感。

单一姿式难以持久维持，久坐、久立后，伸腰活动，改变体位才稍感轻松。劳动后腰局部症状即明显加重，酸痛可向臀部、大腿内侧放散。遇阴雨天，症状加重，天气晴朗酸痛可缓解。

关于腰痛的康复治疗

对于腰痛的康复治疗，医生与康复治疗师一般建议首先进行非药物治疗，并优选“主动”干预的康复措施，其以活动为基础和/或会处理促发疼痛的心理社会因素。

治疗措施包括运动治疗、认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)、打太极拳、瑜伽、其他放松技巧，正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、生物反馈和渐进性放松以及多学科康复。

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主动疗法符合疼痛的生物心理社会处理方式，能让患者参与到自身的治疗中来，并且侧重于改善功能，而非仅仅减轻疼痛。

“被动”的干预措施可用作症状发作期间的辅助治疗，如针刺治疗或脊柱推拿术。若患者的症状有严重且有慢性化危险因素或未能通过自我护理和教育改善，则可考虑短期干预，如浅层热疗、按摩、运动治疗、脊柱推拿术或针刺治疗。

1. 运动治疗

亚急性或慢性腰痛患者的常用锻炼方式有很多，但是运动治疗是较为有效的训练方法之一 。

其运动方案包括：运动控制训练(也称为特定稳定运动训练)、核心增力训练(如，腹部伸肌和躯干伸肌)、屈曲/伸展运动、定向偏好、一般身体素质锻炼、有氧运动、身心锻炼(如，瑜伽和普拉提)和功能恢复方案。

大多数运动方案的效果似乎差别不大，但一项系统评价发现，和一般锻炼相比，运动控制训练的疼痛缓解效果略好且能改善功能。运动治疗安全易行，有助于减轻疼痛症状并改善功能。

核心增力训练 ：如卷腹、臀桥（如下图）

2. 牵引治疗

骨盆牵引是腰椎间盘突出症患者非手术治疗常用方法之一，急性期患者更加明显。

腰椎牵引可使腰椎间隙增大，主要是腰3、4、5，骶1间隙。根据研究表明，腰椎间隙在牵引后较牵引前增宽1.5-2.5mm，椎间隙的增宽可使其内成为负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。

牵引还可使腰椎得到充分的休息，减少运动的刺激，有利于组织充血、水肿的吸收、消退，还可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。

3. 手法治疗及关节松动术

手法治疗主要包括美式整脊手法、Mulligan 关节松动术、Maitland手法、Kaltenborn关节松动术、McKenzie技术和中医传统推拿手法。

研究发现，通过手法治疗，能够调整对腰椎小关节的位置，将椎间盘重新定位，并游离椎间盘周围粘连的组织，并促进机体对粘连物质的吸收，减少对局部神经的疼痛刺激，起到降低腰部肌肉的张力，缓解肌肉僵硬症状的作用。

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4. 理疗

物理因子治疗是通过利用声光电磁热等方式对患者疼痛的部位进行治疗， 对于下腰痛患者的作用主要是对于局部疼痛区域内的肌肉组织内部血液循环具有促进作用， 营养受损肌肉组织， 加快炎性物质代谢， 起到修复作用， 进而可以缓解疼痛的作用。

常见的理疗方式有：超声波、干扰电治疗、低强度激光治疗、短波透热疗法、经皮神经电刺激(TENS)等。

5. 药物治疗

非药物措施不能充分控制腰痛症状时也可以进行药物治疗。对于需要药物治疗的亚急性腰痛患者，优选联合或不联合非苯二氮卓类骨骼肌松弛药的非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)。

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对于非药物治疗效果不充分的慢性腰痛患者，我们建议使用NSAID作为初始治疗，并遵医嘱配合其他药物作为二线治疗。

6. 床垫及腰带

医生与康复治疗师不建议患者换用极硬的床垫或其他床面。如果床垫太硬，便无法配合人体脊柱S型的正常曲线，腰部无法得到支撑起，不到放松的作用，也容易导致腰背部肌肉的酸疼。

另外，也不应提议常规使用腰部支具。在亚急性腰痛患者中，弹性腰带轻度减少了止痛药的需求，并改善了功能状态。如果患者因为弹性腰带反而在意“腰部问题”和活动限制，进而出现回避行为，那么腰带可能会阻碍患者参与运动。因此，不推荐常规使用腰部支具。

但对于积极参与推荐治疗(如，运动)并可保持活动的亚急性腰痛患者，腰部支具可能具有一定的益处。

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综合以上几种康复方式来看：

◎ 运动疗法能够增强腰痛患者的核心力量，改善腰椎稳定性；

◎ 手法及针灸治疗主要对于患者疼痛的改善有较好的效果；

◎ 理疗可以促进患者的局部肌肉的血运及炎症物质的吸收，缓解肌肉痉挛。

但我们应该给患者进行足够的健康宣教，让患者改善久坐的生活方式、增加锻炼等主动地参与腰痛的治疗，而不是单纯的被动接受医师的治疗。

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