成人减肥和防止体重反弹的干预策略
概要
前言
肥胖在美国及全世界的其它发达国家均是重大的公共卫生问题。业已证实,肥胖协同着其它的慢性疾病和健康问题, 诸如心脏病、糖尿病、癌症、高脂血症、高血压、高胰岛素血症。据估算,在18岁以上的成年人之中, BMI超过25kg.m-2 者占55~60%, 而超过30kg.m-2 的约占22% 。并且,流行病学调查显示,从20世纪70年代末至90年代初,成人中BMI>=25kg.m-2的比例由44.3%上升至52.6%,BMI〉=30kg.m-2的从13.4%上升到21.2%。超重及肥胖人口的上升,随之而来的即是相关医疗费用的增加;美国每年用于肥胖相关疾病的费用约1000亿美元,占总医疗费用的5~10%。因此,建立能够预防和治疗肥胖的计划具有重要意义。
本立场声明的目的,就是提出安全有效的减肥及预防体重反弹(将体重保持在不超过减肥后体重2.3kg范围)的干预策略。国家心、肺与血液研究所所出版的减重临床指南业已得到广泛认同。所以,本立场声明将相对于以前出版的临床指南,陈述美国运动医学学院的立场观点。而且,作为在运动和身体活动研究以及推动大众健身领域领先的专业机构,美国运动医学学院将提供关于运动减肥和预防体重反弹方面的详细信息。
出于本立场声明的目的,我们的建议限制成人的超重和肥胖问题,对于专业运动员、青少年及儿童的减肥问题则未予讨论。在本立场声明中,超重定义为25kg.m-2〈=BMI〈=29.9kg.m ;肥胖定义为BMI〉=30kg.m-2。
需要减肥的成人
目前美国55~60%的成人为超重人群(BMI>=25kg.m-2),达到肥胖标准的约占20~25%(BMI>=30kg.m-2)，并且仍在不断上升。研究一直表明BMI与心血管疾病及其它慢性病的发病率和/或死亡率呈线性相关。然而处在哪一临界值时, BMI增加会引起健康危险度显著上升,目前仍尚无定论。近期有研究提出此临界值是25kg.m-2,但亦有证实BMI低于25kg.m-2时即导致健康危险度增加。虽则如此,目前美国国立卫生研究院(NIH)建议BMI)=25kg.m-2的成人应当减肥。
众所周知,有许多可用于测定人体组成(脂肪重/去脂体重)的方法;然而,尚不能确定引起发病率及死亡率显著增高的人体脂肪重的临界值。因此,除了监测治疗肥胖后人体体成分的变化外,还不清楚如何将这些数据应用于临床以提高疗效。所以,应当确立一个人体体成分的临床标准。人体体成分测定的方法很多,有的花费昂贵、检测复杂,有的费用低、易于普及。因而,还需确定一个能被广泛应用于临床,同时可给出精确、有意义的人体体成分测定的方法。
人体脂肪的分布与健康危险度的关系一直为人们所关注。早在1956年,Vague就提出人体腹部的脂肪沈积量与健康危险度有联系。此后又应用CT这一公认的标准技术研究确定,腹部脂肪量与高胰岛素血症、高胆固醇血症、高血压等相关。但由于CT技术费用昂贵,难以在临床研究中普及,所以通过人体测量估计腹部脂肪量。已经证实测量腹围便可提供腹部脂肪量的估计值。因而,与国家心、肺与血液研究院的要求一致,建议男子腹围〉=102cm、女子腹围〉=88cm时,就当控制体重。
减肥力度
人们已经认识到,无需为了健康利益而必须达到理想体重,因为研究已证实体重适当减轻(5%~10%)便会明显促进健康,表现在降低血脂、血压和减少II型糖尿病的危险因素。Wing等人的研究证实, 超重的、有糖尿病家族史的成人,减轻体重4.5kg并保持24个月不反弹,就能显著降低糖尿病发展的危险性。国家心、肺与血液研究院建议初始减肥目标为:降低5~10%的体重并保持长期不反弹。但是,尽管降低不到10%的体重之初就可改善各种危险因素,然而长期保持这一水平却并不能减少各种危险因素。因此,为了长远健康利益, 建议保持比原始体重减低10%以上的水平。
饮食推荐
影响能量平衡的一个方面就是能量摄取量。下文将阐述能量摄取量、低热量饮食、营养成分与减肥的关系。
能量摄取量
一项减肥调查问卷结果显示,能量摄取量与体重的控制密切相关。简而言之,当能量摄取量低于身体需求量时,就会出现体重减轻。
一般而言,每天能量摄取量控制在1000~1500kcal就可达到减肥目的,这在减肥前平均体重约90.7kg(200镑)的成人被证明是安全有效的。
人体基础代谢量约为1kcal.kg-1.h-1 (约1个代谢当量),平均体重约90.7kg(200镑)的成人每天摄取1000~1500kcal的能量就会造成每天约500~1000kal的能量摄取亏负。(注:由于相似形体的不同个体能量消耗亦有不同,而且体重减轻过程中基础代谢量可能有变化,所以建议减肥过程中不同个体各自单独测定能量消耗)。然而,绝对能量摄取值应根据体重调节,以达到每天约500~1000kcal的能量摄取亏负。维持500~1000kcal.d-1能量摄取亏负水平,每周减轻体重0.5~0.9kg是现实的。已有研究表明在治疗初始的16至26周时间内,体重下降约9.0kg。目前还未证实,在治疗初始体重减少越快、减少量越多便能改善长期减肥效果。
低热量饮食
极低热量饮食指能量摄取小于800kcal.d-1。与上述降低能量摄取量相比,极低热量饮食可导致治疗初始体重减少率、减少量显著增加。但是, 极低热量饮食能量低, 因而只能短期实施,并且要在临床监督下与营养补充剂联合使用。极低热量饮食造成的能量摄取亏负大于500~1000kcal.d-1,与其它方法比较,初始可致更大的体重下降量,但并不能达到更佳的长期减肥效果。Wadden等(102)对极低热量饮食(420kcal.d-1)和能量摄取亏负为1200kcal.d-1的饮食进行对照研究,结果表明,26周后极低热量饮食组体重下降了21.5kg,对照组下降了11.9kg。而52周后两组体重下降相似,极低热量饮食组为10.9kg,对照组为12.2kg。因此,对大多数人而言,极低热量饮食不被建议应用于减肥。
营养成分
各种高营养成分食物被商家大肆宣传用于减肥,包括高脂食品、高蛋白食品、高糖及低糖类食物。且不论各种饮食多么流行,但适合于减肥的最佳的高营养成分食物仍无定论。然而,科学研究证明,能量的摄入水平与短期内体重下降相关,饮食营养成分的改变亦是通过影响能量摄入量而使体重下降。
饮食中脂肪成分减少可使体重下降已为人们所注意。Schlundt等在一项为期16~26周的减肥试验中,对低脂肪摄入组和低脂肪摄入、低能量摄入联合组作对照研究,结果发现低脂肪摄入组体重下降了4.6kg,而对照组则高得多,为8.8kg。也有证据表明降低脂肪摄入,自然导致能量摄取减少,而后者能显著影响体重。因此,低脂肪饮食所致体重下降, 实是伴随的总能量摄取减少的结果。
保持低脂肪饮食对维持长期体重下降可能是重要的。国家体重控制中心的研究资料显示,保持平均5.5年体重下降约13.6kg的人,能量摄入约24%来自脂肪,而蛋白质和碳水化合物分别占19%和56%。此外, Jeffery等人的研究证明脂肪摄入量与体重下降值成反比。Bray和Popkin的综述也支援这一观点。文章指出,减少10%的脂肪摄入可能对体重的影响很小(体重下降16g.d-1),但是长期坚持对能量平衡及体重的影响是非常大的。这些发现证实低水平脂肪摄入对维持长期体重下降是重要的,这与国家心、肺、血液研究生的观点一致。而且, 减少脂肪摄入还能影响血脂水平,改善超重人群的健康状况。
相关理论提示高蛋白及高碳水化合物饮食有助于减肥和维持体重。此领域研究提出, 增加蛋白质的摄入可以促进生热作用和增加饱感, 从而改变能量摄入和/或能量消耗以至影响能量平衡。然而,也有可能和减少脂肪摄入一样, 增加蛋白质或碳水化合物的摄入所致体重下降,其实是伴随的总能量摄取减少的结果。无论改变蛋白质的摄入可能如何影响体重,但蛋白的最佳摄入水平,目前尚缺乏相关的临床试验资料。
总之, 当前各科学证据均提示, 改变饮食营养成分所致体重下降,其实是伴随的总能量摄取减少的结果。如前文所述,摄取的总能量中脂肪所占的比例小于30%时, 可影响体重和高脂血症、高胆固醇血症的发生。虽然,蛋白质和碳水化合物的摄入增加可以促进生热作用和增加饱感,但是蛋白质和碳水化合物的最佳摄取量仍无定论。因此,有待开展进一步的相关研究。
运动建议
运动后能量消耗的增加亦可影响能量平衡。下文将陈述运动在减肥过程中的必要性,同时提出适合超重人群减肥的具体的运动方案,如运动项目的选择和运动量的确定。
减肥中运动的必要性
增加活动量以提高能量消耗也可造成机体能量不足。科学证据提示运动锻炼与饮食调节相结合是最有效的减肥措施,并且坚持运动是最好的维持体重的方法之一。
尽管运动很重要,但提示运动可以达到与饮食调节相似的减肥效果的证据仍很少。可是, 在Ross等人的综述中提到,在保持恒定的能量亏负并且控制能量平衡的其它影响因素的前提下, 运动可以达到显著的减肥效果。如Ross等人的研究显示,保持恒定的能量摄入而仅仅靠运动达到每天700kcal的能量亏负的人群,三个月体重下降了7.6kg,而通过减少能量摄取达到相同的能量亏负水平的人群, 三个月体重下降了7.4kg。在此,研究中非常重要的一点必须提出,在长达12周的时间内,参与者在严格的监督指导下,每天约运动60分钟以达到上述机体能量亏负,而且研究期间参与者饮食不变。因此, 自由生活的人群,运动不能达到和调节饮食相似的减肥效果,可能是因为能量摄入和/或能量消耗没有得到严格控制。
研究运动对体重影响的实验提示, 对于相同的运动方案,个体之间的反应不同。在一个经典的实验中,Bouchard等人研究了不同的双胞胎之间及双胞胎内部之间运动对体重的影响; 结果是, 双胞胎内部之间比较,体重下降相似, 而不同的双胞胎之间体重下降量变化大,变化约为前者的6.8倍, 提示运动减肥效果可受遗传因素影响。Wood等人报导男性运动减肥的效果比女性好,运动对体重的影响还因性别差异而不同。在评价控制体重过程中运动的效力时,这些因素应予考虑。
运动方案
运动减肥时,考虑采用何种运动项目及多大的运动量、运动强度是很重要的。惯于久坐的人减肥初始阶段的运动量应该与后续阶段有所区别,应给予充分的时间逐渐增加运动量。而且,健身的运动量与减肥的运动量亦应有所不同。
运动时间
当前的公共健康机构往往推荐人们每周最好每天参加至少三十分钟适中强度的运动,换言之每周150分钟的最低运动时间。这一推荐量主要是基于防治心血管疾病及其它慢性病。然而,精确的科学实验证明高于推荐量的运动水平对于减肥才有意义。
一项针对女性超重人群的随机试验显示,在调节饮食的同时保持每周280分钟以上的运动时间,18个月后体重下降约13kg。而在相同条件下,维持每周150~200分钟或小于150分钟的运动时间,18个月后体重下降分别为6.5kg和3.5kg。而且,每周约280分钟运动时间的实验组,在治疗期间的第6至18周未见体重反弹,而每周小于200分钟运动时间组,体重明显反弹。Paffenbarger等人(71)的调查显示,每周运动超过200分钟的人,消耗能量约2000kcal.wk-1。在此推荐的运动水平比公共健康机构建议的要高。Schoeller等人也支持这一结果,他们的研究表明平均每天65分钟中等强度的运动有助于维持长时期的体重下降。
建议过重的成人保持每周200~300分钟的运动时间或大于2000kcal的能量消耗,是一个巨大的挑战。因此,建议逐步达到这个运动量,并可采用多种运动方式。超重人群达到这个运动水平后,即使体重不下降,也可意识到健康状况的明显改善及心肺功能的增强。
运动强度
详细调查不同运动强度的减肥效果方面的研究并不多见。Duncan等人(25)在女性超重人群中进行的一项为期24周的研究当中,维持总的运动量恒定,而改变运动强度,结果显示运动强度主要影响心肺功能,而对体重和人体体成分影响不大。国家体重控制中心的研究数据提示,高强度运动比例至少占到26%以上,对于维持长时期的体重下降才有所改善。但这一资料来至非对照的观察性研究,无法得出任何有意义的因果关系结论。
目前,一些研究运动强度对维持长期体重下降和体重反弹的影响的临床试验正在开展。因此,充分的中等强度运动(心率为最大心率的55~69%)有助于控制体重,少数已发表的随机试验结论亦证实,增加高强度运动(心率为最大心率的70%以上)有助于长期维持体重。
间断运动
关于间断运动减肥效果的研究并不少见。间断运动的定义是: 每次运动10~15分钟, 每天累计运动30~40分钟。因为早期的研究已经证实间断运动可以有效地增加心肺的适应性,并减少冠心病的危险因素,故这种运动形式早已引起人们的注意。美国疾病预防和控制中心和美国运动医学学院就建议每天至少“累计”进行30分钟的中等强度运动,虽然当时并无证据表明此措施有助于减肥。然而, Jakicic等人提出这项策略可促进肥胖女性初始阶段运动减肥的实施,并有潜在的促进减肥的趋势。最近, Jakicic等人的又一研究表明,间断运动确实能促进初始阶段运动减肥的实施。但是,在结合饮食调节的同时,与连续运动相比并不能促进减肥。Donnelly和同事们在没有控制饮食的前提下,对间断运动减肥和连续运动减肥做过对照研究,发现18个月后,间断运动组体重无变化。间断运动对于不喜欢或感觉连续运动有障碍的人是有利的。在给超重成人规定运动方案时,应该考虑到这些因素。
日常活动
日常活动, 诸如打高尔夫球、整理草坪、用吸尘器打扫房间等, 对于健身、控制体重可能是一个有效的选择。Andersen等人(1)报导,日常活动结合饮食干预,16周及68周后的减肥效果与有氧运动相似。而且,Dunn等人提出上述日常活动保持24个月后, 与精心设计地运动锻炼相比, 改善心肺功能的效果相似。基于这些研究结果, 日常活动可作为运动锻炼外的另一选择。但是,这些研究仅仅描述了运动处方中的日常活动,而对日常生活中的其它活动未给出研究资料。因此,应鼓励过重的成人积极从事日常生活中中等强度以上的活动。进一步的研究, 应当具体调查不同的日常活动对超重人群体重、心肺功能、疾病危险因素的影响。
抗阻运动
多数研究业已证实耐力性运动在减肥中的作用, 然而减肥时结合抗阻运动也有明显的益处。抗阻运动能有效地促进去脂体重(FFM)增加和增强肌肉力量。而对于一项成功的减肥计划来说,最大程度去除脂肪的同时维持去脂体重是重要的组成部分。然而,抗阻运动结合能量摄取限制,并不能引起体重下降。这在能量摄取为1300kcal.d-1和小于800kcal.d-1时的结果是一致的。Wadden等在一项长期研究(40周)中提到,所有试验组能量摄入均为900~1250kcal.d-1时,抗阻运动组及抗阻、耐力性运动结合组与单独的耐力性运动组相比,并不能促进体重下降。
Leibel等人提出REE的减少导致体重及FFM的下降,反之体重升高是REE增加的结果,这提示维持FFM不变会阻止REE的下降,而REE下降常在体重减少过程中观察到。但是,实验研究并不支持这一观点。多数研究表明抗阻运动并不削弱在饮食疗法中伴随体重下降出现REE的下降。
例如, Kraemer等人的实验在饮食调节的同时, 抗阻运动和耐力性运动分期进行,抗阻运动每周三天, 高强度和中等强度运动交替,共有11个不同的项目,每项运动又分三套,为期12周,高强度日每套运动重复5~7次达到疲劳状态,中等强度日为8~10次。耐力性运动每周三天, 每天运动时间为30~50分钟, 运动强度为机体功能总量的70~80%, 能量摄取为每天1500kcal。结果,与单独饮食调节及耐力性运动结合饮食调节比较, 再结合抗阻运动后,既不能促进体重下降也不减缓REE下降, 而且不能减少去脂体重(FFM)的丢失。
因此,对超重的人而言,抗阻运动可以改善肌肉力量,但还没有证据显示它比耐力性运动更适用于减肥。然而,抗阻运动加强力量后,耐力在日常活动中显得更加有利,这能推动惯于久坐的超重或肥胖的人采用更积极的生活方式。
药物疗法
虽然，干预生活方式对许多肥胖的人士有帮助的,但是在中断了与医疗专业人员的联系后,大部分人的体重在3~5年内反弹到减肥前水平。这些不理想的远期疗效,加之人们认识到肥胖是需要终生处理的慢性病, 致使药物被发展应用于减肥及防止体重反弹。
药物疗法目前仍被视作饮食疗法、运动疗法等的辅助手段,仅应用于BMI>30kg.m-2的肥胖病人,或是BMI>27kg.m-2并伴有高血压、II型糖尿病等的超重患者。早期研究对比了单纯药物疗法、单纯行为疗法及两者结合的疗效,结果是后两者的疗效比单纯药物疗法好得多。药物疗法期间的第6个月,药效最强,以后的治疗期间维持体重下降。一项相对长期实验的资料显示,药物治疗24周后体重下降达到最大值,之后继续药物治疗,1~2年内维持体重下降8~12%。
尽管药物疗法越来越被人们所关注, 但是只有很少的药物可用于减肥。目前, 经美国食品与药物管理局批准可以长期使用的处方药只有两种: 曲美(sibutramine)和奥列司他(orlistat)。这两种药物都必须在医生的直接监督下服用。
行为疗法(心理训练)
减肥过程中结合行为疗法能改善长期减肥效果。肥胖是一种慢性病,应该按慢性病的模式治疗。因而长期坚持健康饮食及运动锻炼对减肥和防止体重反弹是重要的。Wadden指出减肥疗程从20世纪七十年代早期至九十年代中期逐渐延长。Perri等人(74)的研究表明这点很重要,他们指出减肥者与医疗专业人员保持长期联系,能改善长期减肥地效果。这被认为是行为疗法的重要组成部分。行为疗法将对参与者的解决问题、设定目标、刺激控制及其它行为技能进行心理训练。
对饮食及运动进行自我监测也是行为疗法的一部分。研究证明,对饮食及运动进行自我监测能促进减肥成功。因此,尽管目前的自我监测技术可能准确性较低,但仍应鼓励对饮食及运动进行自我监测以改善减肥效果。
对超重及肥胖的成人进行具体的饮食控制, 减少食物的选择并提供明确的指导,有助于减肥。比如, 提供明确的食物种类及食物量的有组织的膳食计划, 与只给出能量及脂肪摄取值的膳食计划相比, 前者减肥效果更好。而且, 使用预先确定种类和数量的食物,是一项减少能量摄取的有效措施。
评价一项策略能否促进惯于久坐的超重者或肥胖者实施并坚持运动减肥,也是很重要的。比如,能在家里开展、无需监督的运动比需要在监督下进行的运动,更容易被减肥者采用。因此,虽然在监督下进行的运动有利于科学研究,但是在临床肥胖治疗中采用无需监督的运动可能更有利。而且,提供多种运动选择,如间断运动、日常活动等,也是重要的,这有助于积极运动的生活方式的采用和坚持。
ACSM减肥指导概要
综上所述,美国运动医学学院(ACSM)建议,减肥和防止体重反弹而选择的干预计划,应该遵行以下指导方针:
1.建议BMI>25kg.m-2的人考虑减肥,尤其是伴有腹部肥胖时;BMI〉30kg.m-2的人应积极参加减肥(Table-1)。应用BMI能做出有意义的临床健康危险度评价,虽然应用于非常胖和/或非常瘦的人时可能出现错误。此外,尽管有越来越多的方法应用于人体体成分测定,但是对于人体脂肪量在何临界值时引起健康危险度增加,目前仍无定论。
2.建议超重和肥胖的人至少减轻5~10%的体重,并长期维持体重不反弹。这一体重下降量可以通过饮食调节和运动减肥实现。而且业已证实,此水平体重下降量能减少冠心病、II型糖尿病、高血压、高脂血症等慢性病的发生,并减少各种疾病的危险因素。
3.建议减肥者长期坚持减肥和防止体重反弹,尤其当减肥效果不好时或不是很渴望减肥时。体重不反弹是指当前体重增加不超过2.3kg(5磅)。
4.建议饮食疗法和运动疗法相互结合; 而且,同时进行行为疗法,以促进上述治疗的开展和长期坚持。
5.建议超重和肥胖者每天保证500~1000kcal的能量摄入亏负,并减少脂肪的摄取,使摄入的总能量中来自脂肪的比例小于30%; 而且, 维持摄入的总能量中来自脂肪的比例小于30%的前提下, 为防止减肥后体重反弹,建议总能量摄入水平采用个体化方案。而其它营养成分的调节有待进一步研究。
6.建议超重和肥胖者逐渐达到每周至少150分钟中等强度运动的水平,这有利于促进身体健康。但是,如果要达到长时期的体重下降,那么每周运动时间要延长至200~300分钟或者每周休闲时间内消耗能量2000kcal以上。表-2提供了各种身体活动具体的能耗水平。
7.建议超重和肥胖者在减少能量摄取减肥的过程中,将耐力性运动和抗阻运动相结合。抗阻运动能改善肌肉力量。
8.建议BMI>30kg.m-2或BMI>27kg.m-2伴有高血压、II型糖尿病等综合症的患者采用药物疗法。而且,药物疗法必须在医师监督下结合饮食疗法和运动疗法使用。
大众减肥指导
资料显示,有29%的男性和44%女性试图减肥,但这些人中只有22%的男性和19%女性能够做到减少能量摄取及每周运动150分钟。
科学研究已经证实饮食调节和运动在减肥中的重要性, 这一点以及其它减肥和防止体重反弹的策略应在群众中广泛宣传。
大众减肥可以遵循以下指导方针:
1.尽管适当的运动和能量摄取减少对大多数人是安全的,但是仍然建议参加减肥前,参考私人医生或医疗专业人员的意见。
2.建议当BMI>25kg.m-2时才考虑减肥,可以参考表-1得出自己的BMI。(测量体重时应脱掉鞋子,并穿最少的衣服。
3.建议每天保证500~1000kcal能量摄取亏负,从而达到每周减轻体重约0.5~0.9kg(每周1~2磅)。减少能量摄取的同时,还应减少脂肪的摄取,使摄入的总能量中来自脂肪的比例小于30%。
4.建议把运动当作减肥策略的一个重要组成部分,推荐超重和肥胖的人每周至少进行150分钟的中等强度运动,如果有可能,延长至每周200分钟。
5.建议在私人医生或医疗专业人员的指导下使用营养补充剂和减肥药物。
结论
随着过去几十年肥胖人口的增加,在美国,肥胖已成为重大的公共卫生问题。科学证明,有许多干预策略能导致并维持显著的体重下降,包括改变能量摄入及能量组分,通过运动和其它身体活动增加能量消耗,以及药物疗法。但无论采取何种方法,只有长期坚持才能达到好的疗效。美国运动医学学院的观念是,向医疗专业人员及广大群众提出关于成人减肥和防止体重反弹的适当的指导方针。这样就能提高各种肥胖治疗方案的疗效,从而减轻此方面的公共医疗负担。
参考文献（略）
编辑/Orange
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