美国的健康社会学：最新的理论贡献

摘要：本文探讨了美国健康社会学理论最新的发展趋势，并揭示了这些理论的应用正在蓬勃发展。本文的中心论点是，该领域已达到成熟状态，从早期阶段的个体主义方法论的思维模式（个体是主要的分析单位）转向越来越多地使用结构导向的理论。这一结果得到研究方法（譬如分层线性建模、生物标记等）的实质性帮助，这些方法提供了对个体健康的结构性影响的测量，而这在过去通常是不被关注的或未被开发的。在任何社会活动中，结构导向都必须被考虑，而当代医学社会学似乎正是这样做的，这是其下一个发展阶段的一部分。本文所讨论的健康社会学理论的最新贡献包括:根本原因、医学化、社会资本、区域劣势和健康生活方式理论。

关键词：健康社会学，近代社会学理论，迪尔凯姆，韦伯，中程理论

作者：威廉·考克海姆(William Cockerham)。原文是英文。

美国健康社会学：最新的理论贡献

这篇论文的研究目标是美国健康社会学的最新理论。在美国，这一领域已经从其主要与理论无关的早期名声，转变为一个高度理论化的社会学分支学科。美国主要的社会学院系都进行了大量的理论工作，而健康社会学或医学社会学则发展成为一门分支学科，并通过其与普通社会学共同的理论基础和方法更加紧密地联系在一起。

当代医学社会学有大量丰富的文献，有该分支学科自己特有的理论，其中一些基于社会学的普遍观点，另一些则是其独特的主题。其结果是，美国的健康社会学家们比以往任何时候都更充分地利用社会学理论。

范式的转变

本文的中心论点是，健康社会学最新的理论贡献是建立起一种从过去关注个人主义的方法论（主要的分析单元是个人）的早期范式转向越来越多地使用结构导向或宏观导向的中程理论。过去对态度和行为的研究主要集中在个人身上；然而，正如斯梅尔塞（Neil Smelser）所指出的，如果不考虑一些更高层次的组织，就不可能完全了解个人的事件和情况。结构功能主义是20世纪50年代和60年代初包括健康社会学在内的所有社会学的主流理论观点。但这种理论优势没有持续多久。结构功能主义因倡导一种静态的、占主导地位的、高度抗拒变化的社会结构形象而受到严厉批评；此外，它对协商一致、稳定、秩序和平衡的强调似乎证明维持现状，使现有的社会不平等和精英集团的权力永久化是合理的。理论家发现结构功能主义同样有缺陷，因为它没有充分考虑作为社会变化催化剂的社会冲突，特别是快速的和革命性的变化。符号互动论攻击结构功能主义，因为它无视个人的创造力和微观层面的社会过程。

冲突理论反过来也受到一些人的谴责，因为它也不相信个人有创造能力，它从来没有得到充分的发展，而且它忽视社会秩序和稳定，就像它以前攻击结构功能主义没有考虑到冲突和变化一样。随着时间的推移，符号互动论的优势在1963—1970年间蓬勃发展，在健康社会学领域的重要贡献来自霍华德·贝克尔（Howard Becker），欧文·高夫曼（Erving Goffman），和安瑟尔姆·施特劳斯（Anselm Strauss）。符号互动论在社会学领域中的兴起，也带来了代理理论和个人主义方法论在社会学理论中的影响。然而，到了20世纪80年代，符号互动论同样进入了一个衰退期，并影响到它在健康社会学中的应用。理论出现了停滞不前的苗头，定量社会学家使符号互动论所依赖的主观的研究方法和诠释贬值了，符号互动论也不能解释体系和社会平等过程之间的相互影响，不仅个人，连同连接圆满的小组过程与更高结构层次上的社会现象都出现了困难。

因此，21世纪初，美国社会学三大理论——结构功能主义视角、冲突理论和符号互动论——仍然出现在大多数入门教科书上。已经全都变成了瑞泽尔（George Ritzer）和雅加蒂奇（William Yagatich）所描述的“僵尸理论”或者至少是垂死的和正在向僵尸状态过度。瑞泽尔和雅加蒂奇观察到，“很多人，尤其是这些理论的支持者和教科书的作者，都认为这些理论还活着。但事实上，即使它们还没有死，那么也只有极其微弱的脉搏还表明它们还有一口气。”他们坚持认为，有三个主要的理论“学派”，其中包含了更新的理论，这提供了一个相当大的分类系统，这些类别是在半个多世纪以前建立起来的，已经不能再被证明是正确的了。在他们看来，理论是液态的，而不是固态的，这与鲍曼（Zygmunt Bauman）关于液态现代性的概念是一致的。在鲍曼的概念中，理论并不被看作是固定在时间和空间里，而是不断流动和变化的。

我们看到的流动性和变化的真相，结构功能主义，曾经的社会学理论，已经成了超僵尸状态，实际上是没有生命的，因为几十年来已经没有重大的工作使用过这种方法。瑞泽尔和雅加蒂奇认为，冲突理论也可以被认为是一个僵尸理论，因为它主要是在反对结构功能主义的过程中发展起来的，而结构功能主义已经死了，它的许多次生理论，如经济决定论和结构主义，也已进入了死胡同。在他们看来，其原因正如理论家在社会中发现了冲突并不意味着他们就是冲突理论家。然而，尽管更广泛的冲突理论正在衰落，但在与马克思主义理论和政治经济学的相关领域还有重要工作，使它目前能够避免重蹈结构功能主义的最终命运。至于符号互动论，瑞泽尔和雅加蒂奇在生命保障中找到了其支点，而它们已经率先僵尸化。当符号互动论表现出将要达到极限时，这个领域中的一些人接受了后现代理论，但这一观点尽管在早期给人的希望是解释社会变革，但它从现代性转型后却并不能解释后现代社会的结构，因而从未在医学社会学中站稳脚跟，仍然只能被认为是一个僵尸理论。另一方面，符号互动论继续坚持，因为它也作为许多质性方法和扎根理论的基础而存在，因而影响了社会建构论。

考虑到理论工作被三大传统分类围困的现状，可以假定，说一般社会学的理论发展，特别是健康社会学的理论发展，正陷入困境。这并不准确。问题在于过时的分类，而不在于缺少充满活力的理论或理论化。当然，我们在21世纪头十年看到的是增长和变化。最重要的是，正如我们所注意到的，集中于社会建构的理论是回归社会学本质的一个重要组成部分。

当前，聚焦于健康社会学理论工作中所谓的“新结构”的扩展受到两个因素的影响。首先，认识到代理导向的理论不能充分解释社会结构对个人或对彼此之间的影响。忽视这些影响的社会行为的解释和理论是不完整的，因为它们忽略了日常生活的一个重要组成部分，即人们生活在其中的社会结构。

埃米尔拜尔（Mustafa Emirbayer）和米舍尔（Ann Mische）在一份对定量研究和质性研究同样适用的声明中指出，“假定某时某刻代理竟然可以摆脱结构，这样的时刻并不存在；换句话说，这不是纯粹的康德式的先验的‘自由’意志。”社会结构引导社会行为走下特定的小径，而不是个人可以选择的其他路径，而当这种被选择的行为行动起来时，正反映了他们所要表现的结构（如社会阶层、性别、种族/民族、宗教、亲属关系）。个人有选择，但在任何情况下，这些选择在结构上都会受到两个方面的制约，包括(1)可供选择的内容，(2)社会规则或准则告知个人的选择的等级次序和适当性。

其次，如今先进的统计技术已经唾手可得，这使得研究人员能够确定连续的或多层次的社会结构对个体健康的单独影响。这不仅包括层次等级模型和类似的技术，还包括生物标记数据的测量，以揭示社会结构变量对生理结果的影响，如适应负荷、炎症或糖皮质激素分泌。分层线性模型（HLM）通过在每一个等级上比较回归方程的变化和变动幅度，同时确定不同等级的结构变量对健康结果的相对影响。与此同时，等级1的个体，等级2的家庭，等级3的街区，以及结构层次中更高层次的变量之间的相互作用的强度也可以被确定。

生物标记研究除了与包括死亡率在内的个人负面健康结果有关，还可以测量个体对外界社会条件（如贫困、压力）的生理反应。这种方法不依赖个人自报甚或警觉，而是通过临床评估（例如量血压、尿检、胆固醇和C反应蛋白的血测、测量腰臀比）提供对个人健康风险的客观评价。例如，西曼（Teresa Seeman）等人使用多变量逻辑回归来确定较低的社会经济地位（SES）与心血管、代谢和炎症以及总生物风险一致且负相关。生物标记方法帮助我们理解将社会经济地位和其他结构性变量跟健康差异联系起来的生理学途径。

符号互动主义者和其他支持社会建构主义的社会学家可能会强烈反对这一回过去关注结构的论题。然而，正如作者在其他地方所说：“社会学概念从字面上反映了社会生活的所有理论，这证明了这样一个事实：某些事物（指结构）的存超越了个人，从而引发了习惯的行为模式。”结构就在那里；迫在眉睫的任务是解释它对健康的影响，而不管用什么理论、方法或层次（微观—宏观）去作分析。对于建立在访谈、焦点小组、社会历史或参与性观察基础上的质性研究，研究人员需要关注社会互动的模式，以及超越个人的结构性影响，这些影响便形成了出现在数据分析中的模式。寻找从宏观结构到微观结构的桥梁是必要的。这可以在卢卡菲娅（Lutfey）和弗雷兹（Freese）对两家糖尿病诊所的研究中看到，这项研究显示，社会经济地位和诊所的组织结构影响到治疗和对个人的疗效。不管理论倾向如何，今天的医学社会学已经有了方法轮来更充分地解释结构对个人健康的影响。因此， 尽管我们发现符号互动论，马克思主义政治经济学，福柯，布迪厄，社会建构主义，强调理论，生命历程理论，迪尔凯姆、马克思和韦伯的著作，从早期至今一直都在使用。美国健康社会学理论最近的理论阐述大多由中程理论构成，聚焦于社会结构对健康的影响。这些理论包括(1)根本原因，(2)医疗化，(3)社会资本，(4)区域劣势，(5)健康生活方式理论。

根本原因

根本原因理论在美国已经很流行，并且在这个过程中，推动了朝着健康和死亡的结构性导向。这可以在林克（Link）和费兰（Phelan）的论断中可以看出来，社会条件是疾病的根本原因；也就是说，社会使人生病是有条件的。譬如，关于社会阶层对健康的巨大影响的研究，说明了社会结构因素在疾病诱因中的重要性。证据就是社会经济地位低（SES）与疾病、残疾和早逝之间持久的联系。这是一个重要的命题，因为过去大多数研究人员认为，虽然社会经济地位是导致健康状况差和死亡率高的一个因素，但不是直接原因。然而，在不断变化的历史周期中，社会经济地位与各种疾病模式的持续联系日益表明，社会经济地位起到 了因果的作用。为了使一个社会变量有资格成为一个根本原因，林克和费兰假设它必须符合以下4个条件：(1)会影响多种疾病，(2)回通过多种风险途径影响这些疾病，(3)会随时重现，(4)与获取用于避免风险或在疾病发生时将其后果最小化的资源相关。他们把社会条件定义为影响一个人与其他人关系的因素。社会经济地位或社会阶层满足所有这四个标准，因为一个人的社会地位会以多种方式影响多种疾病，这种关联已经持续了几个世纪，社会经济地位高的人拥有资源能更好地避免健康问题或尽量减少疾病发生。历史的记载可以追溯到14世纪黑死病，譬如描述了当时穷人比富人受的折磨更重，在这个持续至今的关联中，穷人遭受了最严重的打击。尽管在过去这一段历史时期，也有穷人今天要比富人活得长，但是社会上层的人的平均寿命，与下一层的人相比仍然是最长的，以此类推，直到社会底层。一个人拥有或没有金钱、知识、地位、权力和社会关系等社会经济资源的程度，或保护健康，或导致早夭。处于社会底层的人更难以控制自己的生活，应对压力的资源更少，生活在更不健康的环境中，在选择健康生活方式时受到巨大的制约，而且寿命更短。

一项支持性研究是卢卡菲娅和弗雷兹对中西部一个大城市的两家糖尿病诊所的病人进行的研究。一个诊所（公园诊所）的病人主要是白人，中上层阶级；而另一个诊所（县诊所）的病人主要是少数族裔、工人阶级和没有医疗保险的人。本研究的重点是控制血糖（葡萄糖）水平，这对糖尿病患者的生存至关重要，因为血糖高会显著增加并发症的风险。社会经济地位高的病人有更好的保健连续性，因为他们通常看同一个医生。但在县立诊所却不是这样，那里的医生轮班工作，并根据病人提供的与他的病情相关的任何信息进行反馈，并记录在案。该县的门诊患者还面临着经济、职业和社会网络的约束。虽然医疗费用由国家补贴，但县诊所的低收入病人必须提供居住权、收入以及是否有保险的证明文件才能获得医疗资格，而这一过程大约需要3个月的时间。他们也没有经济来源以帮助他们维持血糖控制，譬如支付胰岛素泵的费用，而公园诊所的患者则可以在需要时购买。此外，县诊所的社会经济地位低的患者更不可能有一个具备冷藏设备的工作，以方便储存胰岛素并维持血糖控制。一些人是体力劳动者，另一些人上夜班，这影响了他们的药物治疗计划。服用国家补贴药物的患者只能亲自到诊所药房配药，这很耗时，也占用了他们的工作时间，对他们的收入造成了不利影响。毫不奇怪，这些社会制约导致了较差的血糖管理。

另一项研究是费兰等人的研究，他们在一项全国性研究中调查了约371000个调查样本的死因数据。这项研究发现，社会经济地位和可预防的疾病之间存在着强关联。具有较高社会经济地位的人，由于能够利用其资源（金钱、知识等）获得延长寿命所需要的东西，因而从可预防的疾病中存活下来的概率明显较高。相反，社会经济地位越低的人就越有可能死于本可以避免的疾病。研究发现，能否从容利用社会经济资源是死亡率持续有差异的一个关键性因素。Chang和Lauderdale以同样模式所做的另一个全国性研究发现，社会经济地位高的人明显更有可能通过使用他汀类药物逆转他们以前的高胆固醇，而社会经济地位低的人此时可能胆固醇就高。

当根本原因理论被简化为最基本的命题时，它表明这样一种观点：由金钱、知识、权力、声望和社会关系组成的资源对保持健康优势至关重要。相反，这些资源的缺乏或短缺会导致不良的健康结果和更早的夭亡。首先，拥有资源的人受可预防疾病的威胁更小，而且通过有能力使用他们的资源取得更积极的效果。收入较低、受教育程度较低和社会地位较低，缺乏这些资源的人不仅面临更大的风险，同时更有可能让风险成为现实，而且还减弱了防止出现负面后果的能力。

医学化

医学化理论在很大程度上是基于彼得·康拉德（Peter Conrad）的工作，医学化理论在北美和欧洲得到了广泛的应用。“医学化”是指“医疗化”，在健康社会学中，医疗化是指非医疗问题（越轨行为、自然生活事件、生活中的问题和身体改善）在不同程度上被重新定义为“医疗化”的过程，医疗行业将对这些问题的管理进行管辖。也就是说，本来身体状况或行为会被定义为罪孽或犯罪，由教会或法律控制，但越来越多的人认为是疾病，需要通过医疗来控制，就像某些身体差异，如身材矮小，女性乳房小，男性秃顶。因此，我们看到了一种被称为“医疗化”的趋势，以前的非医疗问题被定义为医疗问题并被当作医疗问题来对待，通常是疾病或失调。

康拉德注意到医学化背后的“引擎”（社会势力）已经从医学专业转移到包括生物技术、制药工业、消费主义和遗传学的影响。康拉德指出，生物技术长期以来一直与医学化联系在一起，制药工业在直接向消费者推销其产品方面发挥着越来越重要的作用，而在未来，遗传的影响可能是巨大的。传统上，医学化一直是专业医学处理越来越多问题的手段，而生物医学的技术进步和科学进步使这一能力得到了进一步的发展。例如，儿童在学校的多动症被定义为注意力缺陷多动障碍（ADHD），需要服用利他林；身材矮小的人需要生长激素因为他含有低于平均身高的毛病；男性脱发可以服用保发止来减缓或避免，还可以通过外科移植来恢复脱发。曾几何时，过度活跃、身材矮小和秃顶都不是健康问题。康拉德指出，虽然医疗化在美国很普遍，但它正日益成为一种国际现象，跨国制药公司在这方面起着带头作用。虽然公众和专业的医疗机构对医疗化的关注可能在增长，但它所代表的过程仍然对行为和身体的医疗调整有强大的影响。

社会资本

在研究文献中，社会资本通常被作为一种特定的社会结构来加以描述，这种社会结构由特定的街区和社区的居民之间有合作精神的关系网络构成。一个人与父母、邻居、社区团体、教堂、俱乐部、志愿服务组织等社会整合的程度，可以客观地测量这个人的社会资本。提供社会资本网络的特征是人际信任、互惠和互助的规范，以及一种支持性的社会氛围。在这种氛围中，人们互相照顾，并以一种归属感进行积极的互动。一直以来，人们都发现，与那些缺乏这种资源的人相比，生活在这种支持性网络中的人拥有更好的健康状况和更长的寿命。在存在严重社会问题（如犯罪、压力、贫民窟）和社会网络崩溃的地区，社会资本的减少或缺失，致使居民健康状况不佳，寿命较短。

林南认为社会资本是对社会关系的一种投资，人们可以用它来缓冲压力和抑郁，而皮埃尔·布尔迪尤认为社会资本是通过个人在社会群体中的成员身份积累起来的一种资源。然而，社会资本不只是个人的财产，它也是社会网络的一个特征，个人从中获得心理和物质上的利益。布迪厄强调网络的资源，罗伯特·帕特南强调网络的凝聚力。帕特南将社会资本定义为一种社区层面的资源，这种资源不仅反映在社会关系中，而且还涉及到社会关系的规范和信任程度。他坚持认为，社会资本对健康值得肯定的影响来自于自尊的增强、支持感、获得群体和组织资源，以及紧张状况下的缓冲能力。在帕特南看来，社会网络是对健康功效最大的决定因素之一。在回顾了几项研究后，他发现，与那些与家人和朋友关系密切的人相比，那些与社会脱节的人死于各种疾病的可能性要高出2到5倍。

社会资本的各种理论，如帕特南、林南和布迪厄的理论，都是迪尔凯姆自杀理论的当代应用。他的社会团结和社会事实的概念仍然适用于说明社会资本是如何保护个人健康的。社会资本理论引起了医学社会学家的兴趣，因为它是一种可以将不平等与健康联系起来的社会机制，或者反过来说，社会资本水平高的街区和社区可以优化人们的健康水平。然而，社会资本研究给出的信息并不是说个人层面的特征不重要或者是应该被社会资本所取代，而是说像社区网络这样的结构变量可以对健康的因果关系产生影响。

街区劣势

健康社会学中一个相对新兴的研究领域是“街区劣势”，它专门研究什么是不健康的城市生活条件。这项研究聚焦的变量不是个人，而是特定的街区，譬如物理环境（包括住房、水和空气的质量），可用的服务（包括银行、警察、消防、环境卫生和医疗卫生），和社会文化因素（包括社交网络、单亲家庭），以上这些因素可能会通过心理压力损害健康或使人暴露在不健康的生活环境中。街区拥有所需要的资源以促进身体健康，或者相反地通过既促进健康又损害健康来伤人。

健康生活方式理论

健康生活方式理论一开始是基于威廉·科克汉姆(William Cockerham)的构想，他给出了以下定义：健康的生活方式是基于人们根据生活机会所能做出的选择而形成的与健康相关的行为的集体模式。一个人的生活机会是一个人在生活中实现他或她的选择的概率。社会地位越高，成功的可能性越大；社会地位越低，成功的可能性就越小。这一观点融合了韦伯(Weber)提出的生活机会与生活选择之间的辩证关系。虽然选择健康生活方式还是其他生活方式是自愿的，但生活机会，它表现为社会结构，尤其是阶级地位，要么被授权选择，要么被限制选择，因为在确定行为结果时，选择和机会是相互排斥的。也就是说，这个人有选择他或她的生活方式的能力，但选择是受限制的，因为这种选择受到一个人的阶级地位、年龄、性别等等合理而强大的影响。因此，这个理论基于的健康生活方式并不是以不协调的个体的不协调行为为前提，而宁可说是将个人的日常生活习惯，合并成一种集体形式，它具有特定群体和阶级的特征。

韦伯提出的生活方式是与身份群体相联系的，而与个人并不相干，它主要是一个集体的社会现象。此外，生活方式是基于人们消费的，而不是基于他们的生产。因此，对于韦伯来说，社会阶层之间的生活方式的差异，并不像马克思所辩称的那样与生产方式相关，而是与他们的消费方式相关。很明显，富人消费的资源，包括促进健康和预防疾病的资源，要比穷人更多，而且质量更高。

韦伯的“生活方式”概念与布迪厄的“惯习”概念相结合，成为科克汉姆健康生活方式理论的核心。布迪厄把惯习描述为一种心智结构或有秩序的认知框架，它使个人倾向于遵循一种特定的行为方式，而不是作出与其他人相反的抉择。这些感知是在记忆中通过社会化、经验和现实的阶级环境发展、形成和保持的。虽然选定的行为可能是没有先例的，甚至与规范性的期望相反，但典型的行为选择是与特定的群体、阶级或更大社会的禀性和规范相一致的。因此，尽管人们有能力做出不同的选择，但他们倾向于以可预见的和习惯的方式行事。通过选择性感知，习惯将愿望和期望调整为“可信的类别”，从而为行动的可能性和可能的形式设定界限。

对于健康生活方式，考克海姆（Cockerham）认为，由惯习产生的处理方式，或者是直接关注健康维护，或者是在他们采纳的建议中包括健康的注意事项。也可能恰恰相反，即使对健康有影响，但他们却很少或根本不考虑健康的后果甚至无视这种后果。因此，健康的生活方式是二元的。也就是说，它们通常会被分成两类：好的或坏的。这种二元特性意味着，选择和机会的相互作用所产生的后果对健康既有积极影响，也有消极影响。积极健康的生活方式是为了避免风险，是为了实现或保持一个人的整体健康和适应性。消极的健康生活方式使人处于患病和早死的危险之中。几乎每一项研究都证实，在所有社会经济阶层中，上层和中上层的生活方式是最健康的，而处于社会底层的人的生活方式则日益恶化。更富裕的阶层会有更多的闲暇时间参与体育运动，有更健康的饮食，饮酒适量，很少抽烟或不吸烟，更多的由医生进行的身体检查，更多的休息、放松和成功应对压力的机会。

如图所示，考克海姆首先特别列出了“结构变量”，分为四类：(1)阶级，还有(2)年龄，性别，种族／民族，(3)群体（如宗教、亲属关系）和(4)生活条件；其次是“社会化的社会背景和经验的影响”；第三点是“生活选择（能动性）”。以上三类结构变量也共同构成了第四点，“生活机会（结构）”。选择和机会相互作用，促使第五点“采取行动的倾向（惯习）”的形成；这又导致第六点“行为（行动）”；健康行为或行动分为两个方向：第七点，包括饮酒、吸烟、饮食和其他与健康有关的行为；第八点是健康生活方式的模式，通过与惯习的反馈，在对健康生活方式的复制（或修改）中使其结果重现。由此，我们看到古典理论家（韦伯）和当代理论家（布迪厄）的思想结合起来，为的当代结构主义理论装的健康生活方式现象提供了基础。

结论

理论的应用在美国健康社会学中是繁荣的，这一点在最新理论中尤为明显，在解释健康和疾病的社会决定因素时，社会结构重新变得突出。如前所述，这种发展得到了研究方法的实质性帮助，这些方法提供了过去常常不存在或未开发的结构效应的测量方法。在任何社会活动中，结构都需要被考虑进去，而当代医学社会学的下一个发展阶段似乎正是这样做的。虽然经典理论仍然影响着当前健康社会学的一些工作，但是很少有当代的理论“学派”与著名的理论家联系在一起，这似乎是当代理论化的一个特征。否则，明显的趋势是使用“中层范围”的理论，这些理论既适用于健康社会学特定的实质性研究领域，也适用于这一理论发展时期及其相应的方法学进展。如本文所讨论的，这些最新的理论中最突出的，包括根本原因，医疗化，社会资本，街坊劣势和健康生活方式理论。每一种理论观点都倾向于采用一种新结构的方法，从而标志着结构实体对健康影响的解释的回归。（唐钧译）

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