心肺功能障碍的康复治疗进展 心脏康复网—心脏康复领域专业学术平台

心肺康复是提高功能实现主动健康的关键。心、肺是维持人体生命的重要器官，也是影响氧供的核心器官，心血管系统和呼吸系统在病理、生理上互相影响，密不可分。呼吸病学家Wasserman提出无法给心或肺单独增加负荷，所有的运动均需要心、肺功能的协调，以及与周围循环、肺循环的协调来完成，即肺-心-活动肌群偶联的概念。因此，应把心、肺作为一个整体进行康复治疗。良好的心肺功能是全身功能的基石。康复治疗时心肺两者兼顾是不同疾病提高心肺功能，实现主动健康的关键。

心肺康复始于20世纪30年代，随着理论和实践的发展，心肺康复获益的临床研究证据逐渐增加。急性期的早期活动、呼吸肌训练、气道廓清技术等提高机体对氧的摄取能力，改善机体对重要脏器的氧供，降低并发症、提高患者的生存率；稳定期通过有氧训练、抗阻训练等技术提高体内氧代谢效率，降低定量活动下对氧的需求，改善患者的活动能力，提高患者生活质量；同时，心肺康复还可有效控制心肺疾病的危险因素，减少疾病再发，从而减少医疗耗费。随着心肺康复的发展，心肺康复覆盖的病种不再局限于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病，其它疾病如重症、围手术期、神经系统疾病致心肺功能障碍的患者，均可通过心肺康复获益。临床康复一体化的发展，心肺康复前移至疾病急性期，进一步实现疾病全周期（包括急性期和稳定期）院内外康复的全覆盖，最终使心肺功能障碍患者真正回归家庭及社会。

1、ICU心肺功能障碍患者的康复治疗进展

重症监护室（ICU）患者病情危重，长期机械通气易造成膈肌萎弱脱机困难，呼吸机相关性肺炎等问题，从而增加ICU住院时间，增加医疗耗费。ICU心肺康复的目的是提高膈肌自主收缩能力，促进脱机；提高肺顺应性；促进痰液排出，减少肺炎、肺不张等肺部并发症。荟萃分析显示心肺康复可显著缩短机械通气时间和ICU住院时间，提高动脉氧分压和脱机成功率，降低呼吸机相关性肺炎发生率。

1.1 呼吸肌训练

ICU患者呼吸肌无力的发生率是外周肌肉的数倍。吸气肌，尤其是膈肌萎弱与拔管失败风险增加、呼吸机依赖时间延长、住院死亡率和1年内死亡率增加相关。研究已证实，吸气肌训练可提高吸气肌肌力，但其对脱机时长、脱机成功率和再插管率的影响仍具有争议。关于ICU患者呼气肌的训练报导较少。最新的关于ICU患者呼吸肌训练的系统性综述显示，与对照组相比，呼气肌训练（153例患者）可显著提高训练组患者的呼气肌肌力，但呼气肌肌力的提高对ICU患者预后的影响，仍有待进一步研究。

1.2 体位管理与身体活动

体位摆放和身体活动可提高肺通气和改善通气/灌注不匹配，从而改善氧供。在单侧肺疾病患者中，将患侧肺置于最上方，可促进肺复张及肺段痰液引流，改善肺功能和肺不张。此外，在机械通气患者坐位>30°时，胸廓活动度增加，促进分钟通气量，呼吸频率，潮气量和吸气流速，进而改善功能残气量和氧合，减少做功。俯卧位可改善重症肺炎患者氧合，减少机械通气时间，但实施的时间和方法应需更多技巧。

1.3 气道廓清技术

气道廓清技术（airway-clearance therapies，ACTs）是通过外部和/或内部气流控制，促进气管支气管痰液移动，并通过咳嗽排出痰的物理或机械手段。胸部物理疗法（chest physiotherapy，CPT）是ACTs主要治疗形式之一。CPT有3个主要组成部分，包括叩拍、振动和体位引流，从而帮助分泌物排出气道而改善肺通气。研究显示胸部物理治疗可能有助于降低呼吸机相关性肺炎与肺部感染的发生率。早期身体活动与胸部物理治疗联用可降低拔管失败率，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

在ACTs的机械手段方面，机械振动排痰效果优于拍背，高频胸壁振荡的排痰效果优于其他机械振动排痰。气管镜联合振动排痰可显著增加人工气道患者气道分泌物清除量。肺内叩击通气允许模拟正压、高频振荡和气溶胶输送，可促进排痰和肺扩张来减少呼吸功。在囊性纤维化、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病加重和急性呼吸衰竭患者，以及气管切开患者中应用安全有效。呼气末正压（positive end pressure，PEP）/振荡呼气末正压（oscillatory positive expiratorypressure，OPEP）可推荐用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化患者的廓清，相对于常规物理治疗疗效更明确，但治疗效果取决于所选装置、设定阻力及患者依从性。机械辅助咳嗽设备（mechanical insufflation-ex-sufflation，MIE）是神经肌肉疾病患者常用的排痰方法，通过机械装置使肺在正压下膨胀到一定体积，随后迅速施加负压使痰液排出。最近MIE已被推荐用于有分泌物潴留证据和呼气峰值流量≤60L/min的咳嗽效力差的机械通气患者。除排痰外，MIE还具有维持肺顺应性、呼吸肌长度和胸廓活动度的优点。但对气道阻塞性疾病患者有加重风险，应谨慎使用。

2、围手术期心肺康复

心肺及上腹部手术患者易产生心肺功能障碍，术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）如肺炎或呼吸衰竭，会导致住院时间、重症监护住院时间延长和死亡。围手术期心肺康复是指贯穿从术前到术后整个过程的心肺康复治疗。其它手术患者如合并心肺疾病，也需要术前预康复提高心肺耐力，术后跟进康复训练以减少术后并发症，缩短住院时间。

围手术期包括术前、术中和术后3个阶段。一项多中心随机对照研究纳入了500例微创肺切除术患者，结果显示肺康复可有效降低肺癌患者术后的肺部并发症发生率，改善肺功能和HR-QOL。陆晓等的多中心随机对照研究也显示基于肺康复的加速康复外科方案，降低了术后14天内肺部并发症的发生率，以及胸腔积液、肺炎和肺不张的发生率。

2.1 术前预康复

术前预康复包括患者教育、放松治疗、呼吸训练、有效咳嗽的指导，激励式肺量计使用等。对高龄（60岁以上）肺癌患者进行短期术前肺康复可有效改善肺功能和运动耐力，降低术后并发症的发生率。系统性综述和荟萃分析显示，术前吸气肌训练联合运动训练可效改善运动耐力，缩短住院时间。另一项系统性回顾和荟萃分析纳入了14项研究包括791名拟进行肺部手术的非小细胞肺癌患者。与常规护理相比，术前进行2—4周的运动训练可显著降低总体术后并发症和临床相关术后并发症，可改善运动能力、肺功能、生活质量和抑郁。

2.2 术后肺康复

术后肺康复的内容主要包括体位管理，放松训练，改善肺通气的训练，气道分泌物清除，早期离床，运动治疗等。Kim等的研究显示肺切除术后进行综合性的肺康复治疗，可改善用力肺活量和生活质量，减轻术后的不适症状。国外学者通过对肺癌术后患者运动干预6—8周，可改善运动能力，峰值摄氧量。胸部术后在常规物理治疗的基础上进行呼吸肌肌力训练可有效提高呼吸肌肌力和运动耐力，缩短住院时间。

3、心脏疾病的康复进展

3.1 心脏康复适应证的拓展

心脏康复最初为冠心病急性心肌梗死患者设计，慢慢拓展至稳定性心绞痛、PCI术后等稳定的冠心病人群。随着医疗技术进步，心肌梗死患者存活率增加，心力衰竭发病率增加而死亡率下降，心脏康复的适应证拓展至心衰康复，心功能Ⅱ—Ⅲ级的患者可以较大获益于心脏康复。美国心脏病学会及欧洲心脏病学会均推荐采用运动康复改善心衰患者功能状态。近十年心律失常包括心房颤动（atrial fibrillation，AF）、室性心律失常，传统起搏器植入、埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入或心脏再同步装置（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入患者的心脏康复也在蓬勃发展中。心律失常患者运动前的评估特别重要，运动强度以中低强度为主，以保证运动康复的安全性。心外科包括CABG术后，心脏瓣膜术后、主动脉夹层、心脏移植术后的康复有强烈的刚性需求，患者有良好的依从性，此类患者在病情基本稳定后在心外ICU即可开展早期康复，包括呼吸控制，呼吸肌训练、排痰、肺复张、渐进性离床训练等。国内外已有大量研究证实，住院期心脏康复治疗(Ⅰ期康复）能显著减少术后并发症，提高术后心肺功能和运动能力，改善术后生存质量，减少术后焦虑、抑郁发生，从而促进患者术后恢复、缩短住院时间。

3.2 心脏康复处方内涵的进展

3.2.1 运动方式：

在传统有氧训练、抗阻训练的基础上，生理性缺血训练或远隔缺血适应（remote ischemic conditioning，RIC）作为一种非药物干预方式，是通过对某一器官或组织进行反复、短暂的缺血刺激，使得该器官或组织以外的其他器官或组织产生对缺血的适应，进而提高其对缺血损伤的耐受能力。多个研究证实生理性缺血训练可通过神经调节及体液调节，促进远隔缺血部位侧支生成，降低局部炎症及氧化应激，调控自主神经活性，从而减少心梗面积，改善心衰，减少心外科手术的应激损伤及并发症。生理性缺血训练方式可通过局部袖带加压（通常收缩压基础上增加20mmHg）也可通过等长收缩造成局部肌肉缺血实现。生理性缺血训练的类型包括缺血预适应、缺血中适应及缺血后适应。由于生理性缺血训练具有便捷无创、经济实用、不良反应少、易于普及等优点，因此前移可用于心脏疾病急性期及重症患者，后移可用于心脏疾病患者的居家康复治疗，从而不仅可弥补运动训练不能用于重症患者的缺陷，同时也可提高远程居家康复有效性及安全性，实现心脏康复病种及周期的全覆盖。

3.2.2 运动强度

有氧训练是心脏运动康复的基石，运动强度是有氧训练运动处方的核心。传统有氧训练的运动强度基本在中低强度，近年来高强度间歇训练（high intensity interval training，HIIT）正成为临床及研究的热点。HIIT是指反复多次、每次持续时间短的高强度有氧运动，每组高强度运动被短暂的较低强度运动或休息期间隔。通常包括热身期、高强度运动期、间歇期（低强度或静止休息）、冷却期4个阶段，高强度运动期以单次运动4min，循环4次，间歇期以主动或被动运动3min居多；运动频率通常为每周3—5次。既往各文献对HIIT的运动强度定义有所不同，但多采用热身期：65%—75%HRmax；运动期：85%—95%HRmax；间歇期：65%—75%HRmax；冷却期：65%—75%HRmax。HIIT的特点是运动强度接近运动者的最大能力，单次运动持续时间较短，机体达到高强度运动的累积时间较长，运动对机体产生的累积有氧刺激较强。在“JAMA Cardiology”上发表的一项研究比较了HIIT与中强度连续训练在CAD患者心脏康复中的有效性及安全性。结果显示，HIIT组患者VO2峰值提高了10%。而MICT组提高了4%。VO2峰值每提高1ml/kg/min，患者的再入院率可降低6%，同时全因死亡率可降低9%。另一项Meta分析显示，高强度间歇训练在改善心肌梗死后患者的VO2峰值方面比中等强度连续训练和/或常规体力活动更有效，而不会增加不良事件。一项纳入13项研究共411例射血分数下降的心衰（heart failure with reduc edejection fraction，HFrEF）患者的荟萃分析结果亦显示HIIT训练改善VO2peak的效果优于MICT。上述研究确认了HIIT在心脏康复治疗中的有效性及安全性。为HIIT作为中等强度运动的辅助或替代方式纳入心脏康复计划提供了有效的支持。目前HIIT主要可应用于PCI术后3周以上，急性冠脉综合征或CABG术后4周以上，以及EF值大于40%或EF值小于40%但服用药物规律，心衰症状稳定的心脏病患者。

4、呼吸系统疾病康复进展

呼吸系统疾病康复治疗的目的在于通过正确的运动训练、呼吸训练，建立有效的呼吸模式，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生，提高患者生活质量，延长生存率。呼吸康复的内容包括：运动训练、呼吸训练、医疗、心理支持和健康教育，其中运

动训练和呼吸训练是核心。

4.1 呼吸系统疾病康复适应证的拓展

呼吸康复最初起源于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者，包括其稳定期及急性加重期患者。GOLD2023指南推荐慢阻肺急性加重期的呼吸康复启动时间为住院期间或出院4周内。既往观点认为运动可能存在诱发哮喘发作的风险。但最近研究表明任何程度的哮喘患者都能从呼吸康复中获益，尤其是中-重度持续性哮喘患者。间质性肺疾病肺纤维化的患者会面临进行性加重的呼吸困难、疲劳和难以控制的咳嗽，运动能力下降、生活质量降低。回顾性研究显示，进行住院或门诊呼吸康复的患者6MWD增加，且这部分患者的病死率和肺移植率更低。间质性肺疾病患者运动中缺氧要比其他慢性呼吸系统疾病更加严重，运动可能会加重肺动脉高压，因此运动训练中建议辅助供氧。轻-重型新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）患者存在不同程度的呼吸、躯体以及心理功能等障碍，因此早期、全面、规范康复非常重要。Schindler等观察到对114例新冠肺炎患者在住院期间即开始实施包括物理治疗、心理治疗、言语治疗在内的早期康复，患者6MWD、肺功能指标均明显改善。此外Li等报道了对120例新冠肺炎患者通过智能手机实施为期6周的远程康复，发现患者的肺功能、下肢肌力、运动能力、健康相关生活质量和呼吸困难症状在康复结束后和28周后均有改善，上述研究揭示了全周期康复在新冠肺炎患者中应用的有效性和安全性。

4.2 呼吸康复治疗进展

吸入疗法的使用。运动训练有助于提高整体机能，但运动时因耗氧量增加，使呼吸负荷增加，对于通气受限、气道高反应性患者，易出现咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降等，成为患者在运动训练中面临的挑战。慢阻肺患者及气道高反应患者在呼吸康复运动训练时应用支气管舒张剂，至少在运动训练前60min使用可有效提高运动康复训练的时间及质量。钟南山院士团队证实了氢氧混合气体的吸入比单纯氧气的吸入对慢阻肺急性加重患者症状评分改善更为明显。此外，无创通气、经鼻高流量氧疗作为辅助手段用于慢性呼吸衰竭患者运动训练近年来同样取得了令人鼓舞的结果。音乐、歌唱、太极、瑜伽、舞蹈和运动视频游戏可作为传统康复运动训练的补充。

5、神经肌肉疾病的肺康复

5.1 脑卒中的肺康复

肺功能障碍在脑卒中患者中很常见。卒中患者的肺功能障碍包括膈肌功能减退、误吸造成的吸入性肺炎及睡眠呼吸暂停综合征等。膈肌功能障碍在缺血性脑卒中患者身上的发病率可达51.7%。荟萃分析结果显示吸气肌训练可有效改善肺功能和心肺耐力，减少卒中后肺部感染的发生率。脑卒中患者易于出现吞咽困难，认知障碍、意识障碍等，易导致误吸产生吸入性肺炎，吸入性肺炎是卒中患者病情加重及死亡的原因之一。肺康复包括体位管理、呼吸肌训练及气道廓清技术，可有效改善吸入性肺炎症状，同时肺功能的改善，摄氧及携氧能力的增强为患者运动康复提供了有效的物质基础。睡眠呼吸障碍以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）为主，其主要特点是夜间睡眠过程中反复发生上气道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、CO2潴留等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是卒中的独立危险因素，卒中也可以引发或加重睡眠呼吸暂停。临床流行病学调查显示，在卒中患者中并发睡眠呼吸障碍者超过50%，未干预的OSA患者结局多不良。目前对卒中患者OSA干预的研究主要集中在体位干预治疗（positional therapy）及CPAP通气治疗，两者已成为卒中后合并OSA患者的一线治疗方法。

5.2 脊髓损伤的肺康复

脊髓损伤的呼吸功能障碍是影响其康复的重要因素之一。呼吸功能障碍的程度与神经损伤的位置与程度有关，其中以颈部和上胸部的高位损伤发生心肺并发症风险最高。由于高位脊髓损伤会导致不同程度的呼吸肌失神经支配，引起呼吸肌功能减退或丧失，呼吸肌无力产生有效咳嗽而导致肺和气道分泌物积聚、肺不张、肺炎等呼吸系统并发症。高位脊髓损伤后出现的呼吸系统并发症不仅是患者死亡的首要原因，亦是患者再入院的主要原因。呼吸功能显著影响高位脊髓损伤患者的预后，因此改善患者的呼吸功能是脊髓损伤后康复治疗的重点。高位脊髓损伤后对残存呼吸肌功能的保护和增强是呼吸肌训练的重要内容。Meta分析结果显示，与传统康复相比，呼吸肌训练能更有效地改善肺活量（vitalcapacity，VC）、深吸气量（inspiratory capacity，IC）、最大吸气压（max imalinspiratory pressure，MIP）和最大自主通气（maximal voluntary ventilation，MVV）。因此，建议临床稳定的早期患者尽早进行相应呼吸功能训练，如腹式呼吸、膈肌抗阻练习等。气道廓清技术的应用是对分泌物和肺不张的强化管理，这已被证明可以改善SCI患者的疗效。治疗的最重要目标是扩张肺部和清除分泌物。通常用于帮助清除分泌物的技术包括辅助咳嗽、叩击、振动、抽吸和辅助体位引流等。新技术（如：无创磁刺激技术）正成为临床及研究热点。Lin等的研究将磁刺激作用于脊髓损伤动物和患者的不同位置，发现刺激C3—5、C4—7、T1—6能够增加呼气容量；刺激T6—L2能够增加吸气容量。颈部磁刺激是可以调节膈肌运动输出的兴奋性，并通过诱导膈肌运动诱发电位影响神经可塑性，该结果为进一步应用重复性磁刺激方案调节脊髓损伤后的呼吸功能提供了基础。

综上所述，心肺功能是全身功能的基石，良好的心肺功能是患者进行运动康复训练的基础及保障。心肺康复适应证广，可用于早期重症心肺功能障碍患者，也可用于后期稳定期心肺功能障碍患者，因此，准确评估选择合适患者进行精准康复尤为重要。心肺功能康复方案的核心包括呼吸康复及运动康复，根据评估结果选择合适技术，循序渐进进行康复是保证心肺康复有效性及安全性的前提。

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