90%患者瘦身成功！JAMA重磅：科学减肥，关注5大临床进展@MedSci

1975年至2014年，全球男性肥胖率从3.2%增加到10.8%，女性肥胖率从6.4%增加到14.9%。预计到2025年，全球将有18%的男性和21%的女性罹患肥胖。减肥带来的益处众多，如改善血糖、血脂、血压和肥胖相关合并症等。2022年，世界卫生组织（WHO）发布了《遏制肥胖进展计划》，目标是到2030年大幅减少肥胖人数。

近期，《美国医学会杂志》（JAMA）发表成人肥胖管理综述，阐述了肥胖诊断和治疗最近临床证据和研究进展，以期为临床肥胖管理提供参考。

截图来源：JAMA

好好的，怎么突然就变胖了？

肥胖本质上是长期能量不平衡，摄入量大于消耗量，再加上多种因素的影响（如遗传），难免不逐渐“变胖”。影响肥胖的因素较多，主要是遗传、环境、疾病、睡眠等。多数肥胖都与多基因突变有关，部分基因突变与体重指数（BMI）相关，而单一基因突变导致的肥胖则比较少见；工作场所、学校、家庭周边有众多餐饮店、社区活动场所有限等都可能造就“肥胖环境”；睡眠不足也可能导致肥胖。

“圆润”=胖吗？

目前定义肥胖最常用的指标是BMI，即体重（kg）/身高（m）的平方。根据WHO的定义：

超重：BMI 25~29.99 kg/m2

1级肥胖：BMI 30~34.99 kg/m2

2级肥胖：BMI 35~39.99 kg/m2

3级肥胖：BMI ≥40 kg/m2

换句话说，若您的体重指数（BMI）≥30 kg/m2，则意味着已经“肥胖”。需要说明的是，亚洲人群在BMI较低时就可能出现心脏代谢疾病，所以有专家和临床指南建议降低亚洲人群肥胖BMI的阈值。此外，仅使用BMI来定义一个人“胖不胖”，临床上对此也是有争议的，因为BMI并不能直接测量脂肪体积或是解释个体化差异，所以近年来学者们提出了在BMI基础上增加其他评估指标，以更好的判断个体是否肥胖，如腰围。

根据现行指南建议，对于BMI在25~34.9 kg/m2的患者，应基于其腰围进行风险分层，其中男性为102 cm，女性为88 cm；

埃德蒙顿肥胖分期系统根据独立于BMI的因素进行风险分层，风险程度评分越高，则全因死亡率风险增加；

根据患者病史和查体结果，如激素异常（甲状腺功能减退、皮质醇增多症）、精神病（如暴食症）、医源性肥胖（如药物治疗）和遗传疾病（如阿黑皮素原缺乏症）等，筛查是否为继发性肥胖；

评估体重相关的合并症情况，如非酒精性脂肪肝或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，这对于后续患者的转诊和治疗非常重要。

减肥前，先了解这两个问题

以患者为中心的减肥策略

患者应与临床医生共同商讨减肥策略。医生在与患者沟通病情时，应在获得患者同意后再开始讨论患者体重问题，且在交流过程中注意沟通措辞（如超重、BMI升高等）。5A’s模式有助于医患共同决策，即[Assess（评估）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）、随访（Arrange）]，在医患沟通和随访的过程中，每个“A”都可能出现，而每次多个“A”或许都能增加患者的减肥动力（HR=1.31，95%CI=1.11~1.55）。

▲减重门诊肥胖咨询的5A’s模式框架（截图来源：参考文献[1]）

设定合理的减肥目标

研究显示，相比于不设定减肥目标的个体，设定个体减肥目标可增加12个月内至少减肥10%的患者比例。减肥目标的设定因人而异，需要综合考虑患者的喜好、身体成分、合并症等情况。

减重5%：高血压患者舒张压和收缩压可分别降低3 mmHg和2 mmHg；

减重5%~10%：糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）可降低0.6%~1.0%，高密度脂蛋白胆固醇升高2 mg/dl；

减重10%~15%：可能需要同时改善其他情况，如处理脂肪肝变性、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等；

减重15%以上：接受减重手术的患者，若减重超过15%，则与全因死亡率下降相关，生活质量显著改善。

选择合理的减肥治疗方案

减肥方案整体可分为5大类：行为干预、营养干预、体力活动、药物治疗和减肥手术。

行为干预

行为干预措施包括：团体、个体或基于现代技术的生活方式改变、教育、同伴支持、辅导、自我监测、认知重建和目标设定。中高强度的干预措施通常可减重5%~10%，约2.39~2.86 kg，频繁称体重也有助于减重和维持减重效果。需要注意的是，由于代谢适应性和激素变化导致的患者依从性降低，通常减肥6个月左右会到达平台期。

营养干预

建议减少每日热量摄入，来达到减重目的，通常每天应制造500~750 kcal的热量差。减少热量摄入和维持减重效果的具体策略包含：

控制、减少或拒绝超加工食品（如含糖饮料）的摄入，增加水果和蔬菜的摄入量；

根据个体偏好、代谢风险和长期坚持的可能性，来选择适合自己的饮食方案。

额外的饮食计划也可以与减少热量策略相结合，如得舒（DASH）饮食。相比于日常饮食，每天用高蛋白奶昔或能量棒代替1~2顿日常饮食有助于减重（差异-1.44 kg，95%CI=-2.48 kg~-0.39 kg）。不过，虽然有部分证据表明，极低热量饮食不仅可减肥还能改善心血管疾病风险，但现行临床指南实践并不支持这些策略，若真要采用该策略，需要营养师的参与介入。

体力活动

体力活动通常不作为单独的减重方式，但体力活动有助于维持体重和心脏代谢健康。中等强度的有氧运动（定义为最大心率的50%~70%）与内脏脂肪减少和适度的体重减轻（平均减重2~3 kg）有关。抗阻训练（肌肉强化）有助于减肥过程中保持瘦/无脂肪质量。

临床指南建议：所有患者每周应采取150~300分钟的中等强度或75~150分钟的剧烈体力活动，以及每周2~3次抗阻训练。鼓励不要久坐，可以每小时起来活动2分钟，也可以佩戴智能电子设备，提醒每天多活动，如果每天多走1800步，就可能减重0.5~1.5 kg。

药物治疗

肥胖治疗药物取得了重要进展。对于采取生活方式干预后不能有效减重的患者，指南建议：肥胖/超重以及有体重相关并发症的非妊娠患者，应考虑开始使用减重药物。一旦开始药物治疗，临床医生应考虑到减肥药的双重益处，如糖尿病患者使用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可在改善血糖水平的同时达到减重的目的。同时，临床医生也应告知患者即使使用减肥药，也需要与改变生活方式相结合才能达到和维持良好体重，减肥药有可能需要终身使用，因为停药后体重反弹是常见情况。不建议使用减肥补充剂，如某些绿茶提取物。

1）GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽或利拉鲁肽）

2014年，美国FDA批准皮下注射的利拉鲁肽可用于治疗肥胖，但需要每日用药；2021年，皮下注射的司美格鲁肽被美国FDA批准用于治疗肥胖。口服减肥药也日渐得到患者和医生的广泛关注，发表于《柳叶刀》（The Lancet）的OASIS 1试验结果显示，每日一次50 mg司美格鲁肽口服治疗可使超重或肥胖成人（未伴有2型糖尿病）体重大幅度下降（治疗68周平均下降15.1%）。

2）Tirzepatide

Tirzepatide是一款新型降糖药，属于葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰GLP-1受体双重激动剂，每周一次皮下注射给药。发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究显示，每周一次tirzepatide（15 mg）皮下注射给药，持续72周治疗后肥胖成人患者的体重减轻程度达到极其显著的20.9%（基于疗效评估减重达23.6kg），而体重减轻≥5%的患者占比达到了91%！此外，36.2%接受tirzepatide（15 mg）治疗的患者达到了预设体重减轻≥25%的探索性终点。

3）Phentermine-Topiramate/Naltrexone-Bupropion/奥利司他/Gelesis100

2012年，美国FDA批准联合Phentermine-Topiramate用于治疗肥胖，Phentermine-Topiramate的具体减肥机制尚不明确，普遍认为可降低食欲但不能减少热量摄入。Naltrexone-Bupropion在2014年被美国FDA批准用于治疗肥胖。Phentermine-Topiramate和Naltrexone-Bupropion均未在中国未获批。奥利司他在1999年被美国FDA批准用于治疗肥胖，可平均减重2.8%~4.8%，已在中国获批。2019年，Gelesis100被美国FDA批准用于治疗肥胖，相关临床试验结果显示，Gelesis100治疗6个月后，59%接受治疗的患者体重至少减轻5%，27%接受治疗的的患者体重减轻10%以上。

4）部分短期用药和可能增重的药物

此外，美国FDA还批准了部分短期使用的减重药，分别是phentermine、diethylpropion、benzphetamine和phendimetrazine，可在短期内使用（12周）。

除了减重药物外，部分药物也可能与体重增加有关，如降糖药（格列本脲、胰岛素等）、抗抑郁药（阿米替林、米氮平等）、抗精神病药（奥氮平、富马酸喹硫平等）、抗癫痫药（加巴喷丁、卡马西平等）、β受体阻滞剂、甾体类避孕药、皮质类固醇和抗逆转录病毒等。使用这些药物时临床医生应告知患者体重增加的风险，建议患者监测体重变化情况。

手术治疗

目前，美国FDA批准了2种内窥镜减重手术：内镜下胃内气囊置入术和内镜袖状胃成形术。胃内气囊会占据胃部空间，延迟胃排空，增加饱腹感。研究显示，对于BMI在30~40 kg/m2的患者，通过生活干预和胃内气囊置入术后，体重减轻了10.2%。袖状胃成形术是通过减少胃的体积来达到减重目的。研究显示，相比于单纯改变生活方式，改变生活方式联合袖状胃成形术的患者治疗52周后，体重减轻了13.6%。

最近指南建议：对于BMI≥35 kg/m2和30~34.9 kg/m2且伴有体重相关合并症的患者，应考虑采取代谢减重手术。目前主流的代谢减重手术为胃旁路术和袖状胃切除术。

减肥是长期“事业”，关注随访很重要

减重后的随访很重要，理想情况下应每4~6周随访一次，以及时发现和解决可能存在的药物不良反应和并发症。手术的随访需要与外科医生沟通确认。

减重成功后，如何维持健康的体重，体重不反弹，不复发并不是一件容易的事情，必要时需要持续的临床干预。根据纵向观察性研究，减重成功后仍能维持健康体重的人群通常采用以下策略：1）定期体力活动（通常每周＞200分钟）；2）定期自我称体重；3）减少热量的饮食模式。

考虑到相比于单纯生活方式干预，药物治疗在维持减肥效果方面更佳，部分临床指南支持长期使用减肥药。因此，与其他慢性疾病相似，减重也可能需要终身监测。

参考资料

[1] Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.

来源：医学新视点

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