如何实施综合肺康复，如何护理？

肺康复是一种基于循证、多学科和综合干预的治疗方法，目的在于指导并促成患者保持健康的行为模式，改善慢性呼吸系统疾病带来的不利影响，实现最佳的身心状态。我国肺健康横断面调查显示，全国慢阻肺患者数量约为 9900 万［1］。因此，肺康复护理的推广有较大的现实意义。

2002 年全球 COPD 控制倡议( GOLD) 首次将肺康复作COPD 患者治疗措施之一，其中特别将肺康复运动疗法中的下肢运动作为肺康复的主要措施。COPD 患者由于进行性发展的不可逆气流受限，致使肺功能不断受损，随着病情的演变、进展，还可累及全身多器官多系统损伤，出现多种并发症，如骨骼肌萎缩与功能障碍、营养不良、骨质疏松、肺源性心脏病等。其中，系统性改变最明显的为骨骼肌萎缩与功能障碍，尤其是下肢肌肉萎缩与功能障碍［2］，包括股四头肌的横截面积减少、体积减小、肌力下降、耐力下降，胭绳肌及内收肌( 下肢屈膝肌肉) 肌力的下降等。COPD 患者常因运动耐力不足和明显的活动后呼吸困难喜欢静坐少动。然而，静坐少动的生活方式又进一步导致了骨骼肌功能的下降，成为一种恶性循环，因此将下肢运动训练作为主要的肺康复护理干预措施。

实施综合肺康复护理: ［3］

( 1) 指导患者开展下肢运动训练:

①起立坐下: 坐于椅子边缘处，保持身体直立，缓慢从椅子上站起再坐下。

②髋外展: 手扶椅背，身体直立，一侧腿外展 45°保持 5 秒，两腿交替训练。

③后伸腿: 手扶椅背，身体直立，一侧腿向后伸直保持 5 秒，两腿交替训练。

④抬腿: 取坐立位，上身直立，小腿绑沙袋，抬高小腿至水平位置，保持 5 秒后放下，双小腿交替训练。

⑤抬腿: 患者仰卧，双手置于两侧，双腿轮流抬离床面，保持一定时间。

⑥空中脚踏车: 患者仰卧，双手置于两侧，双腿抬离床面，模拟踏车动作。根据患者的个体化差异调整沙袋重量、每组抬腿和空中脚踏车持续时间。

( 2) 指导患者进行缩唇腹式呼吸训练:

取半卧位或平卧位，双手置于胸腹部，用鼻缓慢吸气同时最大限度将膈肌降低、松弛腹肌，使腹部最大限度向上隆起; 之后收缩口唇呈鱼嘴状，缓慢呼气并尽量收缩腹肌，同时松弛膈肌，促进气体排出，必要时可用手辅助腹部收缩。呼吸频率控制在 8-10次/分钟，每次 15分钟，上午、下午各 1 次。

( 3) 指导痰液黏稠患者开展主动呼吸循环技术( ACBT) 训练:

包括呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术。呼吸控制具体内涵为护士一手放在患者的胸骨柄并给予一定的阻力，以求限制患者胸部运动，另一手放在患者的脐部，指导患者经鼻深呼吸至腹部隆起，吸气时胸部不动，然后缩拢口唇以求缓慢呼气，尽量排出胸腔内的气体。胸廓扩张运动具体步骤为护士双手放在胸廓两侧，吸气时感觉胸部扩张，指导患者放松后深吸气，在深吸气末保持屏气 3 秒，然后缩拢口唇缓慢呼气。用力呼气技术的具体步骤由 1-2 次哈气动作组成的，每日上午饭后1 小时、下午饭后 1小时、晚上睡前各 1 次，每次20个循环，每次15-20 分 钟。

( 4 ) 制订营养处方:

采用老年人营养评估量表（ MNA-SF） 或 营养风险筛查2002（NＲS2002），对患者进行规范化的营养筛查，并结合体格检查、膳食调查、实验室指标、用药史、营养相关临床症状如消化道症状、咀嚼功能、吞咽功能、义齿适应度等综合评估患者营养状况，以明确营养干预的适应证。存在营养风险或营养不足、常规饮食不能满足机体需求( 少于目标量的 60% ) 的患者首选营养干预方式是口服营养补充 ，同时应鼓励患者积极 锻炼以增强营养补充的效果。

( 5) 做好心理护理:

利用查房、治疗、康复训练等时机，积极主动与患者沟通交流，善于运用倾听、鼓励患者表达感受、同理心等护患沟通技巧，深入了解患者的心理状态，建立良好的护患关系; 帮助患者及家属正确认识疾病，及时纠正错误认识，排除心理障碍。鼓励患者及家属全程参与目前治疗与护理方案的制定与实施，让患者看到来自家属的充分支持和信任，树立战胜疾病的信心，减少患者焦虑、抑郁等负性情绪的产生，从而能够积极配合日常的各项治疗与护理。

( 6) 健康教育贯穿于肺康复护理的各个环节

在综合评估患者的心理状态、文化程度、学习需求、躯体与疾病状况等多方面情况的基础上，以宣教折页、小视频、小讲课、示范指导、组建微信群答疑等多种方式，制定个性化的健康宣教方案，内容包括疾病相关的基础知识、急性加重的指征识别、其他肺康复护理的配合要点等。出院后的自我管理也是肺康复护理的重要一环，如戒烟、家庭氧疗等，均应给予明确的指导，及时答疑解惑。

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