脊髓损伤的康复训练

脊髓损伤通常是因脊柱受到外力打击，导致脊椎骨折，进而引起脊髓受损，也可能是脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病变等疾病所致。

可见受损平面以下肢体弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，呈无张力性(充盈性)尿失禁，大便失禁。

按损伤程度分类，脊髓损伤可分为脊髓休克、完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤。

◆脊髓休克时期的长短与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄、是否感染(如褥疮、尿路感染)、是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4天至6～8周，平均2～4周。

◆完全性脊髓损害，脊髓休克过后，损伤平面以下的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但各种感觉无恢复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋膝关节屈曲、踝关节跖屈、两下肢内收、腹肌收缩、反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫显示为脊髓非完全性横贯损害。

◆不完全性脊髓损害，脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但存早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区别，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显示出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重。

①运动障碍：运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射亢进亦较轻，早期可出现回缩反射。

②感觉障碍：脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。

③膀胱与直肠功能障碍：其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。

绝大多数脊髓损伤患者死亡于并发症，通常发生在伤后数月或数年，包括压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭、骨质疏松、植物神经过反射、疼痛、异位骨化、深静脉血栓等。临床上能给以有效防治，又能给以良好的康复治疗，则患者不但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作。

康复训练的必要性

针对急性期患者，康复治疗可降低卧床并发症风险，为日后康复创造条件；针对恢复期患者，能够进一步提高其残存功能，训练姿势控制、转移能力、平衡能力等，达到改善患者独立生活活动能力的目的。

康复治疗的最佳时机

康复治疗越早越好，通常于骨折固定术后或者脊柱外伤后7-10天，非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在10天左右）,即可开始。

而床边的早期治疗应更早进行，在最大程度上降低并发症风险，如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。

急性期

1.卧床时应确保肢体于功能位，避免出现肌腱、关节痉挛，四肢瘫患者以夹板保持手、腕于功能位。

2.引导患者行腹式呼吸，增强咯痰、咳嗽能力，实施震动、叩击、辅助咳嗽技术、体位排痰等措施，降低肺部感染风险。

3.每日进行关节被动运动，确保动作缓慢、轻柔，减少关节挛缩、畸形发生。

4.尽早（内固定术后一周左右）行坐起训练。

5.借助电动起立床行站立训练。

恢复期

1.通过物理治疗（如光疗、蜡疗、功能性电刺激等），改善患肢血液循环，缓解水肿、炎症、肌肉萎缩等状况，改善神经功能。

2.加强肩和肩胛带肌肉的肌力训练，包括肱二头肌、肱三头肌、上肢支撑力、内收肌、腹肌等，利于患肢移动能力及日常生活能力的提高。

3.行翻身训练、牵伸训练、垫上支撑、垫上移动等训练，达到改善躯干、四肢灵活性及功能，增强肌力的目的。

4.坐位训练，坐位静态平衡训练及躯干向前、后、左、右侧旋转时的动态平衡训练，坐位包括膝关节伸展、膝关节屈曲90°。

5.转移训练——辅助转移、独立转移，包括床与轮椅之间、轮椅与坐便器之间、轮椅与汽车之间、轮椅与地之间等。 

6.轮椅训练，坐位训练完成后，患者可独立坐十五分钟以上，即可行轮椅训练，包括平衡训练、轮椅操作训练。

7.步行训练，尽早行站立、步行训练，包括平行杠内步行训练、拐杖步行训练，以循序渐进为原则，逐渐达到训练目标。

8.日常生活能力训练，包括床上活动、穿脱衣物、进餐、洗漱、阅读、书写、使用电话等，损伤在C7以下完全能自理，C7基本自理，C5、C6部分自理，C4完全不能自理。

9.矫形器应用，选择合适的下肢矫形器，在帮助患者重获站立及行走能力方面意义重大，临床根据实际病情选择相应矫形器。

10.心理治疗，通常而言，患者会经历休克期、否认期、抑郁或焦虑反应期、依赖期等一系列心理过程，针对其心理变化，及时进行个体化干预，帮助患者顺利度过心理危机期。

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