临床营养学(疾病的营养与防治

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1、临床营养学 主讲 郭丽娜 第一章医院膳食 第一节基本膳食第二节治疗膳食第三节诊断和代谢膳食 基本膳食 一 普通膳食 特点 同健康人 一日三餐对象 体温正常 吞咽消化功能基本正常膳食原则和要求1 平衡膳食 多样化2 能量 营养素的分配 2200 2600kcal 3 具体食物要求4 烹调 加工要求 清淡少盐 少炸 烤不宜选择的食物 油条 糯米 辣椒 肥肉 内脏等 基本膳食 二 软饭 特点 质软易消化 三餐或五餐对象 低热 胃肠功能差 老幼妇 手术恢复期膳食原则和要求1 基本同普食2 加工要细 软 烂3 避免粗纤维和 软 骨的食物4 注意补充维生素和矿物质烹调 加工要求 宜拌 蒸 炖 滑溜 炒 不

2、宜煎 炸 熏 烤 腌等宜选择的食物 基本膳食 三 半流质 特点 干稀搭配 易吞咽 一日5 6餐 其中2 3为加餐对象 基本同软饭膳食原则和要求1 能量 营养素的比例 1200 1400kcal 2 折合成食物3 避免粗纤维和 软 骨的食物4 干稀搭配或半固体食物5 禁食胀气和刺激性的食物以及硬果类 基本膳食 四 流质 特点 液体状 能量低 非平衡膳食对象 高热 急性炎性胃肠道病 大手术后第一次进食 重度虚弱者膳食原则和要求1 所用食物制成液态或易化成液体2 营养成分3 餐次 容量4 避免过咸或过甜5 选用不同的流质餐可用米汤 米糊 面汤 蔬菜汁 果汁 藕粉等 治疗膳食 一 高蛋白膳食 特点 占

3、15 20 或1 2 2g kg对象 营养不良 贫血 低蛋白血症 甲亢 结核 烧伤 伤寒 重度创伤 大手术前后膳食原则和要求1 蛋白质的质和量 鱼虾禽 豆类为宜 2 增加含钙丰富的食物3 食物多样化 治疗膳食 二 低蛋白膳食 特点 20 40克对象 急性肾炎 肾衰 尿毒症 肝性脑病 肝昏迷膳食原则和要求1 蛋白质的质和量2 能量 维生素 矿物质充足 麦淀粉 3 肾衰 肝衰的选择 优质蛋白 高支链豆类 4 膳食纤维的补充 减少氨吸收或增加氨排出 治疗膳食 三 低盐膳食 特点 1 5克对象 高血压 心衰 急性肾炎 妊娠毒血症 水钠潴留膳食原则和要求1 限盐量1 5克 水肿明显1克 一般高血压5克

4、2 食盐的分配3 不宜选用的食物 油饼 咸面包 咸饼干 咸肉 皮蛋 香肠 咸菜及腌制品等 治疗膳食 四 无盐膳食 特点 无盐 限钠1000mg 对象 较低盐病情严重者膳食原则和要求1 短期使用2 监测血钠3 钾盐代替4 不宜选用的食物 同低盐饮食 治疗膳食 五 低钠膳食 特点 无盐 限钠500 700mg 对象 同低盐病情更严重者膳食原则和要求1 禁用含钠高的食物2 监测血钠3 不宜选用的食物 皮蛋 海产品 含碱的馒头糕点 刺激性调味品 治疗膳食 六 低脂膳食 特点对象 急慢性肝炎 肝硬化 脂肪肝 胆囊炎 胰腺炎 高脂血症 冠心病 高血压 肥胖 膳食原则和要求1 清淡 平衡膳食2 轻 50g

5、中 30g 重 15g 度限脂3 烹调方法 蒸 煮 炖 烩不宜选用的食物 肥肉 全脂奶 畜肉 坚果 奶油等 治疗膳食 七 低胆固醇膳食 特点 低脂基础 300mg以下对象 高血压 胆结石 高脂血症 痛风 冠心病膳食原则和要求1 控制能量 体重2 限制脂肪总量及胆固醇摄入量3 烹调用油 茶油 橄榄油4 降血脂食物 香菇 木耳 海带 燕麦 豆制品不宜选用的食物 治疗膳食 八 低纤维膳食 特点 减少对消化道的刺激对象 咽喉部疾病 食管炎 消化道手术 腹泻 伤寒 肠结核 肠道肿瘤 消化道出血膳食原则和要求1 制作要求 细软烂2 低脂膳食3 主食宜用细粮4 禁用含粗纤维丰富 刺激性的食物5 少量多餐不宜

6、选用的食物 粗粮 大块肉 油炸 整粒的豆 硬果 芹菜 韭菜 豆芽 菠萝 治疗膳食 九 高纤维膳食 特点 不低于30克对象 便秘 肛门手术后恢复期 心血管疾病 糖尿病 肥胖病 高脂血症 慢性胰腺炎 痛风 胆囊炎 胆结石膳食原则和要求1 多选用膳食纤维丰富的食物2 多饮水 2000ml 3 适量增加脂肪的摄入量4 少用过于精细 刺激性的食物 治疗膳食 十 糖尿病膳食 目的对象 各种糖尿病 糖耐量异常膳食原则1 适宜的能量2 三大营养素的分配3 维生素 矿物质及膳食纤维4 食盐 6克 餐次不宜选用的食物 治疗膳食 十一 低嘌呤膳食 目的 嘌呤150 250mg 降低尿酸对象 急慢性痛风 高尿酸血症

7、尿酸性结石膳食原则1 控制能量和体重 25kcal 2 适量蛋白质 低脂肪 牛奶 鸡蛋 3 丰富维生素 矿物质4 多饮水不宜选用的食物 内脏 凤尾鱼 沙丁鱼 浓肉汁 鸡汁等 治疗膳食 十二 麦淀粉膳食 特点 减少含氮物 减轻肝肾负荷对象 肝衰 肝昏迷 急慢性肾衰膳食原则1 充足能量 30 35kcal 节约蛋白质2 蛋白质的质和量 肾功能 血氨水平 3 电解质及矿物质 钾 钠 钙 镁 磷 4 水分 前一日排尿量 500 宜选用的食物 麦淀粉 土豆 山药 藕粉 粉皮 水果 蔬菜限量选用的食物 鸡蛋 牛奶 瘦肉 鱼禁用 酒 干豆类 辣椒等 治疗膳食 十三 低铜膳食 特点对象 肝豆状核变性膳食原则1

8、 控制含铜量高的食物 1 2克 2 充足的能量及蛋白质3 补充维生素B D和锌 钙等4 保持理想体重不宜选用的食物 粗粮 动物肝 血 猪肉 海产品 豌豆 蚕豆 玉米 干蘑菇 巧克力 菠菜 油菜 芥菜等 治疗膳食 十四 免乳糖膳食 特点 乳糖酶缺乏对象 半 乳糖不耐受膳食原则1 不含乳糖的配方膳食2 避免用含乳制品3 补充钙4 半乳糖血症患儿不宜添加动物肝 胰 内脏等 不宜选用的食物 鲜奶 奶粉 人奶 治疗膳食 十五 匀浆膳 特点 平衡膳食 打碎成浆状对象 咀嚼吞咽困难 昏迷 意识障碍但胃肠功能尚好者膳食原则1 平衡膳食2 食物多样化3 能量密度 1Kcal ml 4 无菌 适温 30 40度

9、5 输注方式 间断推注300 500ml 次 重力持续滴注 诊断和代谢膳食 潜血试验膳食 一 原理血红蛋白与联苯胺试剂生成蓝色化合物 根据蓝色的深浅来决定潜血的多少 禁用含铁丰富的食品摄入干扰结果 动物血 肉类 禽类 鱼类 蛋黄 绿叶蔬菜 桂圆 葡萄 酸枣 果脯等 二 膳食原则及内容 1 对象 消化道隐性出血 胃癌 伤寒肠出血 原因不明的贫血等2 试验期试验期3天 主食不受限制 副食中3天禁用含铁丰富的食物 3 可选食物牛奶 蛋白 豆制品 冬瓜 白菜 土豆 苹果等 一 原则 造影剂在小肠吸收后与胆汁同时分泌入胆管及胆囊 观察胆囊轮廓 显影后进食高脂肪膳食 引起胆囊收缩和排空 若胆囊不缩小 表示

10、其功能不正常 诊断和代谢膳食 胆囊造影膳食 二 膳食原则 1 造影前一日午餐进食高脂肪餐 排空胆汁 便于新分泌的含造影剂的胆汁进入胆囊 2 造影前一日晚餐高碳水化合物少渣清淡饮食3 造影当日禁用早餐 胆囊显影后进食高脂肪膳食 脂肪量不低于30克 胆囊造影膳食举例 一 原理先进食低蛋白膳食2 3天 使体内外源性肌酐均被清除 再测全日尿中内生肌酐含量 内生肌酐清除率可以反映肾小球的滤过率 80 表示肾小球滤过功能减退 诊断和代谢膳食 肌酐试验膳食 二 膳食原则及内容 1 试验期前2天为准备期 最后一天为试验期 留24h尿 2 食物低蛋白膳食 总量不超过40克每天 3 限量主食不超过300克 副食严

11、格肉类及豆类制品 4 其他饥饿时增加蔬菜 糖藕粉不含蛋白质的食物 肌酐试验膳食举例 诊断和代谢膳食 碘试验膳食 用于检查甲状腺功能 禁用海产食物 海鱼 虾米 海蜇 海带 紫菜等 加碘食盐 至少一周未吃过海产品 诊断和代谢膳食 糖耐量试验膳食 一 原理空腹给75克葡萄糖 100克馒头 分别测定空腹及餐后30 60 90 120分 180分钟血糖 从第一口开始计时 餐后血糖升高且高峰出现早 持续时间长 2h后仍不能恢复到正常水平 二 膳食原则及内容 1 前试验前3天食用碳水化合物量 300g d 试验前一天晚餐后禁食10 12h直到次日早晨 2 试验日特制馒头一个 面粉100g制成 含碳水化合物7

12、5g 诊断和代谢膳食 纤维肠镜检查膳食 对象 原因不明便血 疑有肠道肿瘤 结肠术后 结肠息肉等少渣或无渣饮食前3天少渣软食或半流食 前1天低脂肪 低蛋白全流质前6 8小时禁食后2小时进食半流禁含膳食纤维丰富 刺激性的食物 诊断和代谢膳食 结肠造影膳食 低纤维 低脂肪灌肠前1 2天进食少油少渣半流食烹调方式 清蒸 烧煮检查当天禁食早餐忌用有渣及产气的食物 免用蔬菜水果等 诊断和代谢膳食 氮平衡试验膳食 氮平衡 蛋白质摄入量g d6 25评定蛋白质营养状况称重膳食 5 7天 精确算蛋白质 能量 尿尿素氮g d 3 5g 第二章营养科管理 一 医院营养科的性质 医技科室二 营养科的任务 负责各种膳食

13、 查房 会诊 咨询 宣教 教学 科研三 隶属关系 业务院长领导下的科主任负责制 四 营养科建制 50张床位 1名营养师100张床位 1 100200张床位 营养科营养厨师 床位 1 25 30 营养科人员编制 科主任 副主任 营养师 管理员 采购员 营养厨师 厨工 会计 出纳 保管员 配膳员 营养评价的意义 1 对病人营养状况的客观反映2 可区分营养不良的类型和发生原因3 对病人发生并发症危险性进行预测4 为临床营养支持提供依据 评估营养治疗效果 第三章住院病人的营养评价方法和意义 一 膳食调查方法 面对面 问卷式二 膳食调查内容 饮食习惯 食物摄入量调查 患病前后食物摄入量和种类的变化 接受

14、有关疾病和营养知识方面的宣教情况 经济情况 营养评价常用指标和临床意义 三 人体测量 一 体重 身高cm 100 0 9 理想体重BMI 现体重 kg 身高 m 2正常值 18 5 23 9 超重 24 肥胖 28 慢性营养不良 18 5二 身高 评价儿童 慢性三 皮褶厚度 最常用四 上臂围和上臂肌围 后者反映体内蛋白质储存水平 四 体征 一 自觉症状二 皮肤三 食欲四 视力五 疼痛六 四肢 五 实验室检查和临床意义 1 血清总蛋白2 血清白蛋白3 前白蛋白4 运铁蛋白5 视黄醇结合蛋白6 氮平衡7 免疫功能 血清白蛋白 正常值 60 80g L临床意义 1 早期不明显2 主要反映肝功能3 持

15、续白蛋白减少或白球比例倒置说明病情严重4 总蛋白持续下降说明病情危重5 效果 首先白蛋白上升 白球比改善再正常6 总蛋白正常不排除营养不良 血清白蛋白 正常值 40 50g L 白 球 1 0临床意义 持久降低说明蛋白质摄入不足判断蛋白质营养不良 慢性 的可靠指标临床效果短期内不能以血清白蛋白为依据水肿是白蛋白严重不足的表现 白蛋白降低的疾病 慢性肝炎肝硬化肝癌慢性营养不良重度创伤而长期用葡萄糖和少量氨基酸维持营养者 白蛋白降低的判断标准 轻度缺乏 28 34g L中度缺乏 21 27g L重度缺乏 21g L 前白蛋白 甲状腺素结合蛋白 正常值 250 500mg L半衰期短 1 9天 可反

16、映急性蛋白质缺乏相关疾病 营养不良 晚期恶性肿瘤 慢性感染 肝脏疾病 前白蛋白降低的判断标准 轻度缺乏 150 250mg L中度缺乏 100 150mg L重度缺乏 50mg L 运铁蛋白 转铁蛋白 正常值 2 0 4 0g L增高 妊娠中晚期 急性出血 铁缺乏早期降低 营养不良 严重蛋白质缺乏 肾病综合征 溶血性贫血 运铁蛋白降低的判断标准 轻度缺乏 1 5 2 0g L中度缺乏 1 0 1 5g L重度缺乏 1 0g L 视黄醇结合蛋白 体内快速反应蛋白 正常值 40 70mg L半衰期10小时 快速反映营养治疗的效果干扰因素 维生素A 肾功能 氮平衡 氮平衡 摄入氮 尿氮 粪氮 汗液氮

17、 其中 粪氮 皮肤汗氮 3 5克摄入氮 排出氮氮平衡摄入氮 排出氮正氮平衡摄入氮 排出氮负氮平衡6 25克蛋白质1克含氮 免疫功能 1 淋巴细胞计数总淋巴细胞数 白细胞总数 淋巴细胞 正常 20 109 L轻度营养不良 20 12 109 L中度营养不良 8 12 109 L重度营养不良 8 109 L 2 迟发性超敏皮肤试验 DHST 前臂屈侧皮内注射0 1ml抗原 48小时测量接种处硬结直径 如大于5mm为正常 小于5mm为免疫功能下降 营养评价的综合指标 主观全面评定项目和分级 指标A级B级C级 2周内体重无 升高减少5 饮食改变无减少不进食 进流食胃肠道症状持续2周无 食欲不振轻恶心

18、呕吐严重恶心 呕吐活动能力无 减退能下床活动卧床应激反应无 轻度中度重度肌肉消化无轻度重度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度 8项中至少有5项属于C可定为重度营养不良8项中至少有5项属于B可定为中度营养不良临床应用重度营养不良和实验室指标符合率高对表面肥胖者 应结合实验室指标 参数轻度营养不良中度营养不良重度营养不良体重下降10 20 下降20 30 下降 40 上臂肌围 正常值80 60 80 正常值80 60 80 1200800 1200 800迟发型超敏反应硬结 5mm无反应无反应 简易营养评定法 第三节营养不良的类型 一 干瘦型营养不良长期能量不足 指标变化不大二 水肿型营养不良 恶性营养不良 长期蛋白质和能量严重不足 指标降低三 混合型营养不良长期能量及蛋白质均不足 内脏及肌蛋白严重消耗 死亡率高

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