服务“健康中国”建设 国寿寿险助力构建多层次医疗保障体系

　　伴随着我国全面建成小康社会、决胜脱贫攻坚战的时代进程，保险业在“健康中国”建设、乡村振兴、积极应对人口老龄化等国家战略中的作用日益凸显。

　　2003年，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）成功上市。20年来，该公司始终坚持主动融入国家大局、服务社会民生的政治站位，积极参与多层次医疗保障体系建设，深度探索服务“健康中国”之路。

　　鼓励发展商业医疗保险 促进多层次医疗保障有序衔接

　　近年来，随着商业保险公司广泛参与国家城乡居民大病保险、长期护理保险、社保补充医疗保险、城市定制型商业医疗保险、健康保障委托管理等业务，商业健康保险在国家医疗保障体系中的作用得到不断加强。

　　2016年，《“健康中国2030”规划纲要》正式颁布，鼓励商业保险机构在完善全民医保体系、健全医保管理服务体系、发展商业健康保险、投资设立医疗机构、探索中医健康保障模式等多个方面参与“健康中国”建设。提出到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

　　2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，强调促进基本医保、商业保险等多层次医疗保障体系发展及各层次互补衔接，提出积极引入社会力量探索建立共建共治共享的医保治理格局，提出增强医保、医疗、医药联动改革。商业健康保险是有效衔接社保的重要补充保障，是服务国家医保治理的重要社会力量，是联通医保、医疗、医药的重要纽带。

　　2021年，国务院办公厅印发《“十四五”全面医疗保障规划》，再次强调完善多层次医疗保障体系，鼓励商业健康保险发展。

　　发展多层次健康保险 助力国家医保体系建设

　　中国人寿寿险公司积极贯彻落实国家相关政策精神，全面开展政策性健康保险，大力发展商业健康保险，积极经办国家基本医疗保险，创新探索“保险保障+健康服务”发展模式，助力国家多层次医疗保障体系建设。

　　大力发展城乡居民大病保险，做好基本医保保障延伸。为解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的问题，2012年国家六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度。中国人寿寿险公司高度重视、精心部署、积极推进，成为政府重要合作商。截至2022年底，公司在办的大病保险项目共计200余个，覆盖近3.5亿城乡居民。自开展城乡居民大病保险以来，公司累计向9000多万人次赔付支出1600多亿元。大病保险有效促进了政府主导与市场机制作用的结合，提高了基本医保运行效率，提升了居民风险保障水平。

　　在青海，中国人寿寿险公司与青海省政府合作，打造了“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务模式。2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，中国人寿寿险公司作为最早承办大病保险的保险机构之一，为海南、黄南、果洛和西宁三州一市近230万城乡居民提供高额医疗保障服务。2017年以来，根据当地医保局安排，逐步承接基本医保委托经办服务。2019年，成功实现“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务，提升了结报效率，便捷参保群众。

　　积极参与长期护理保险试点，助推国家制度落地铺开。为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系，2016年原人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，组织开展长期护理保险制度试点。中国人寿寿险公司高度重视，以“政府主导、专业运作、保本微利、长期经营”为宗旨，积极参与各地长期护理保险试点工作，是最早响应国家长期护理保险政策、参与制度试点的商保机构之一。公司先后成功打造了成都、张家港、广州、天津、东营等典型模式，为探索长期护理保险制度积累经验。截至2022年底，公司已开展近60个长期护理保险项目，覆盖2700多万人。长期护理保险在减轻失能家庭经济负担、提升失能人员生活品质、促进养老产业发展、创新社保管理模式等方面发挥了积极作用。

　　在四川成都，中国人寿寿险公司创新实践护理服务全流程、网格化管理，打造“真实、朴实、扎实”的“三实”标杆。制定《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理制度，建立专业服务团队，医学背景人员占比达50%，接受国家医保局、媒体、省市调研60余次。

　　大力发展社保补充医疗保险，拓展普惠保险保障深度。社保补充医疗保险作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸，中国人寿寿险公司积极与政府合作开展相关业务。公司于2018年开发“美好生活”系列医保补充医疗产品，满足各地对职工及居民补充医疗保险业务的多样化需求，助推脱贫攻坚、乡村振兴。自2022年以来，积极对接政府“一城一策”惠民版医疗保障需求，积极发展城市定制型商业医疗险。公司承保的珠海大爱无疆、广州穗岁康、杭州西湖益联保、成都惠蓉保、龙江惠民保等多个项目在投保率、保障范围、保障水平等方面成为市场标杆。截至2022年底，中国人寿寿险公司已累计落地100余个城市定制型商业医疗险项目，承保人数超过2200万。

　　在广东珠海，2019年起，中国人寿寿险公司与珠海市政府通过政企创新合作，共同开展城市定制型“大爱无疆”医疗保险项目。该项目与珠海市医保政策对接互补，全面覆盖老龄、病困和低收入人群，构建了“基本+大病+附加补充”的多层次医疗保障体系。在三重保障下，超额住院医疗、抗肿瘤自费药、个人负担住院费用均可报销较高比例，患者医疗费用负担显著降低。

　　积极发展商业健康保险，助力织密多层次保障。中国人寿寿险公司积极贯彻落实国家发展商业健康保险的系列政策，坚持回归保险本源，推进健康保险产品供给端改革，打造多元化健康保险产品体系建设，满足广大人民群众日益增长的健康保障需求。持续丰富健康保险产品体系，加大健康保险产品创新，不断强化老年人群、慢病人群、新市民等细分人群商业健康保险产品研发工作。近三年，累计开发健康保险新产品百余款，涵盖医疗、疾病、护理等保障功能。

　　落实健康保险帮扶责任，守护人民美好生活。中国人寿寿险公司发挥保险主业优势，加强脱贫攻坚与乡村振兴统筹衔接，建立具有中国人寿特色的“大病保险+商业保险”帮扶机制。“十三五”期间，中国人寿寿险公司积极响应地方政府大病保险责任向贫困人群倾斜的政策要求，通过“一降两提高”（降低起付线，提高报销比例和封顶线），有效提高建档立卡人群保障水平，以精准保障助力精准帮扶，有效助力打赢脱贫攻坚战；专门针对贫困人口开发了美好生活扶贫补充医疗保险产品，为脱贫攻坚提供强有力支撑。脱贫攻坚取得全面胜利之后，中国人寿寿险公司加强脱贫攻坚与乡村振兴统筹衔接，积极承办带有帮扶责任的经办项目；全面落实大病保险困难人群倾斜政策，带有帮扶倾斜责任的项目占比超80%；开发乡村振兴系列专属医疗保险产品，2022年为59万人次提供赔付服务。

　　积极整合健康资源 构建国寿特色健康服务体系

　　中国人寿寿险公司积极贯彻落实国务院促进“互联网+医疗健康”发展意见，顺应行业趋势，以落实集团公司“大健康”整体战略布局为总行动纲领，以打造中国人寿特色的、覆盖全生命周期的健康服务生态圈为发展目标，积极整合医疗健康服务资源，推进包括线上健康管理服务平台、线下体检中心等在内的“线上+线下”互联互通的健康服务体系建设，面向个人、团体等客户提供多样化健康服务，逐步探索“保险保障+健康服务”的模式创新。线上健康管理服务平台--“国寿大健康”线上平台自2017年对外发布以来，服务项目持续丰富，注册用户不断增长。

　　积极参与委托管理 助力医保治理现代化

　　医疗保障经办实现“共建共治”。中国人寿寿险公司积极响应政府“引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”政策号召，是最早参与政府医疗保障业务经办的商业保险公司之一。健康保障委托管理范围已实现基本医保、医疗救助、工伤保险、生育保险、扶贫防贫、意外医疗、职工补充医疗、基金监管、DRG、DIP等诸多类型业务的广覆盖。

　　一是积极参与基本医保经办。2002年国家启动推行新型农村合作医疗制度后，中国人寿寿险公司于2003年在行业内率先试点经办新型农村合作医疗经办业务。2007年国家启动城镇居民基本医疗保险制度试点，中国人寿寿险公司当年又在行业内率先经办了城镇居民基本医疗保险业务。2016年国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》后，中国人寿寿险公司积极配合政府部门推进“两保合一”。经过多年的经验积累，在河南、江苏、广东、贵州等地打造了一批典型模式，得到各级政府肯定。

　　二是全力支持参与基金监管新经办。按照国家医保局积极引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的有关政策，积极参与飞行检查工作，自2019年以来连续4年中标国家医疗保障局打击欺诈骗保飞行检查项目。

　　三是积极响应国家医保支付方式改革政策。联合科技企业，在辽宁营口、黑龙江佳木斯、陕西韩城、四川眉山等多地参与国家DIP、DRGs等按支付方式改革试点，取得阶段性成效。

　　四是积极开展新就业形态就业人员职业伤害保障试点委托承办业务。2022年在北京、江苏、四川、广东等地中标4个省级项目。

　　在辽宁营口，中国人寿寿险公司投入医保科技建设力量，全流程参与营口DIP支付方式改革，提供基金精算、政策咨询、病种支付标准测算、结算流程改造及系统平台建设等多项服务，依托结算大数据和考核监督信息化平台，辅助强化医疗费用考核，促使医疗机构更倾向于接收救治疑难、危重症患者，降低医疗成本。

　　科技赋能提升服务水平。中国人寿寿险公司持续加强科技创新能力，致力于医保公共服务标准化规范化建设，持续助力医保高质量发展。

　　一是支持国家部委开展新农合跨省异地联网结算，利用全国机构网络、垂直管理及资金统一清算等优势，高效开展资金垫付工作，有效破解跨省就医结算过程中的瓶颈，使更多患者享受跨省就医结算服务。

　　二是通过公司大病保险系统与外部系统对接，在3万多家医院开展大病保险“一站式”结算服务，患者在一个出院窗口完成基本医保、大病保险等一揽子报销政策的即时结算，简化报销流程，实现“最多跑一次”目标。

　　三是积极打造“智能审核+机构巡查+案件调查+专家会审”四位一体的医疗风险管控体系。2016年以来，通过信息化手段，建成了智能审核体系，涵盖了事前、事中、事后全流程管理场景，覆盖了从医院医嘱开具到商保公司理赔结算的整体流程，审核规则实现了动态积累和迭代优化，保证了审核的精准性。

　　四是积极推广“政商一体化”结算模式。发挥公司政府合作平台优势，在政保业务基础上增加商保业务一体化结算，目前在辽宁、云南、四川、江苏等地落地100多个一体化结算项目，减轻群众资金垫付压力，优化了客户理赔体验。

　　站在上市20周年的新起点上，中国人寿寿险公司将始终坚持“以人民为中心”的发展思想，践行金融保险工作的政治性、人民性和专业性，加大多元化产品供给，提升专业化服务能力，做健康风险的“守护者”、做医保治理的“参与者”、做人民健康的“促进者”，用保险力量促进人民获得感、幸福感、安全感不断增强。（杨帆）

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