妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）第一部分

选自：中华妇产科杂志2020年4月第55卷第4期 作者：中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组 通信作者：杨孜，北京大学第三医院妇产科100191，Email：zi_yang2005@126.com； 张为远，首都医科大学附属北京妇产医院产科100026，Email：zhangwy9921@hotmail.com

摘  要

妊娠期高血压疾病是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组在2015版指南的基础上进行修订，并颁发妊娠期高血压及子痫前期临床诊治指南2020版。在2020版指南中，明确强调了妊娠期高血压疾病孕妇发病的背景复杂，尤其子痫前期‐子痫存在多因素‐多机制‐多通路致病的综合征发病性质。不仅孕妇高血压的临床表现程度和表现形式复杂，子痫前期的首发症状也存在多样性。于此基础上，本指南在强调各种风险因素识别同时，提出应重视妊娠期的临床预警信息，强化产前检查，提高早期识别和早期诊断能力，并在降压和预防抽搐等对症处理的基础上，注意各种诱发病因的诊治。本指南旨在为妊娠期高血压及子痫前期的临床诊治提供指导，并扩展临床多方面诊治思路。

中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组在《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》［1］的基础上，更新发布“妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）”版本。本指南根据对妊娠期高血压疾病的新的认识，参考了美国、加拿大、英国、澳大利亚、国际妇产科联盟（FIGO）、WHO等最新的相关指南［2‐10］，并结合我国国情、临床研究及实践经验，遵循循证医学理念，对有关的治疗方案给出了证据评价［11］。本指南更加强调对妊娠期高血压疾病的临床预警和早期识别能力，强调早预警、早发现和早干预，进一步规范和指导我国妊娠期高血压疾病的临床处理。

本指南的循证证据等级及推荐建议：

（1）证据等级：①Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验；②Ⅱ‐1：证据来自设计良好的非随机对照试验；③Ⅱ‐2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究；④Ⅱ‐3：证据来自不同时间或地点干预措施效果的差异研究；⑤Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。

（2）推荐建议：①A：证据适合推荐应用于临床预防；②B：证据较适合推荐应用于临床预防；③C：现有的证据间不一致；④D：有一定的证据不推荐用于临床预防；⑤E：有相当证据不推荐用于临床预防；⑥L：没有足够的证据（数量或质量）可以提出建议，但是，其他因素可能会影响决策。

一、概述

妊娠期高血压疾病严重威胁母儿健康和安全，是产科常见的并发症，也是孕产妇死亡的重要原因之一，尤其子痫前期‐子痫是导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。目前，将妊娠相关高血压疾病概括为4类，包括妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期‐子痫（ pre‐eclampsiaeclampsia）、妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）、慢性高血压伴发子痫前期（chronic hypertension with superimposed pre‐eclampsia）。妊娠期高血压疾病的孕妇发病背景复杂，尤其是子痫前期‐子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，存在多因素、多机制、多通路发病综合征性质。妊娠期高血压疾病的病理生理改变包括，慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等［2，12‐13］。目前，妊娠期高血压疾病存在的普遍临床问题是，因未能及早识别和及早发现，使其发现时已经成为重症，或孕妇已经有严重的靶器官的并发症，需要转诊到三级医疗救治中心，并需要多学科联合救治。发生在各级医疗助产机构的妊娠期高血压疾病相关的孕产妇死亡约有一半是可以避免的。如何早期排查和筛选风险因素、如何做好早期预防和预警、如何早诊断、早干预、早处理，是诊治妊娠期高血压疾病的重要临床措施。

二、妊娠期高血压疾病的分类

妊娠期高血压疾病为多因素发病，可基于孕妇的各种基础病理状况，也因受妊娠期间环境因素的影响，在妊娠期间病情的缓急不同，可呈现进展性变化，也可迅速恶化。

（一）妊娠期高血压

妊娠20 周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压［1‐2］。妊娠期各类高血压疾病的诊断之间存在转换性和进展性：当高血压伴有子痫前期的其他临床表现时则诊断为子痫前期；重度妊娠期高血压应与严重子痫前期一样对待；妊娠20周后发生的高血压，可能是妊娠期高血压，但要注意也可以是子痫前期的首发症状之一。妊娠期高血压于产后12周内恢复正常。

（二）子痫前期‐子痫

1. 子痫前期：妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘‐胎儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。

血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘‐胎儿并发症，是子痫前期病情进展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期（severe pre-eclampsia）：

（1）血压持续升高不可控制：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；

（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；

（5）肾功能受损：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml，或每小时尿量<17 ml），或血肌酐水平>106 μmol/L；

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水肿；

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者定义为早发子痫前期［9］。

2. 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。

（三）妊娠合并慢性高血压

孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，各种慢性高血压的病因、病程和病情表现不一，如：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。

（四）慢性高血压伴发子痫前期

慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥（+），清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。慢性高血压并发重度子痫前期的靶器官受累及临床表现时，临床上均应按重度子痫前期处理。

三、影响子痫前期发病的风险因素

不是每例子痫前期孕妇都存在所有的风险因素［14‐17］，而且，多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。子痫前期发病的风险因素见表1。

其中，孕妇存在的或潜在的基础内科疾病及病理状况，包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等为高度风险因素，既往子痫前期史、多胎妊娠和肥胖也为高度风险因素，此次妊娠孕妇存在的风险因素被认为是中度风险，低度风险是指经历过成功妊娠且无并发症者［2］。风险人群的妊娠前检查和产前检查非常重要。

四、诊断

（一）病史

注意排查各种风险因素，询问孕妇显现或隐匿的基础疾病，如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现；有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史；了解孕妇的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了解产前检查状况；了解孕妇的一般情况，包括体重、此次妊娠的情况和饮食、生活环境。对于过低体重者要加以重视。

（二）高血压

1. 血压的测量方法［18］：测量血压前，被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（Ⅱ‐2A），必要时测量两臂了解血压的增高情况。

2. 高血压的定义：妊娠期的高血压定义为，同一手臂至少2次测量的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血压升高30/15 mmHg，但<140/90 mmHg时，虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压的问题。要了解血压的整体变化，对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化，提倡家庭血压监测和有条件者行24 h动态血压监测。

（三）蛋白尿

所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规［2‐10］。尿常规检查应选用清洁中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h 尿蛋白定量［19‐23］，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。注意留取清洁中段尿，及排除尿少导致的尿比重增高时的混淆问题。应注意蛋白尿的进展变化，注意排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

（四）鉴别诊断

当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。

（五）早期识别

子痫前期‐子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性，个体的首发症状表现不一。需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为首发表现者，也有仅表现为上腹部疼痛者，有反射亢进表现者，有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者。也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常，如血小板计数<100×109/L、转氨酶水平异常（如ALT≥70 U/L、血肌酐水平>106 μmol/L、低蛋白血症等。注意临床表现存在渐进性或迅速发展性，甚至可在2~3 d内迅速恶化［24‐25］。

（六）实验室检查

1. 妊娠期出现高血压时：应注意进行以下常规检查和必要时的复查。

（1）血常规；

（2）尿常规；

（3）肝功能、血脂；

（4）肾功能；

（5）凝血功能；

（6）心电图；

（7）产科超声检查。

尤其是对于妊娠20周后才开始进行产前检查的孕妇，应注意了解和排除孕妇的基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查。

2. 出现子痫前期及子痫时：视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌情增加以下检查，并注意依据病情动态检查：

（1）排查自身免疫性疾病；

（2）高凝状况检查；

（3）血电解质；

（4）眼底检查；

（5）超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况；

（6）动脉血气分析；

（7）心脏彩超及心功能检测；

（8）超声检查和监测胎儿生长发育指标；

（9）头颅CT 或MRI检查。

五、处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。及时终止妊娠是治疗子痫前期‐子痫的重要手段。治疗基本原则概括为：正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。

治疗手段应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗，尽可能发现子痫前期‐子痫的诱发病因（如自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、肾脏疾病或糖尿病等）并对症处理；对不同妊娠期高血压疾病孕妇分层、分类管理，如：

（1）妊娠期高血压者：休息、镇静，监测母儿情况，酌情降压治疗，重度妊娠期高血压按重度子痫前期处理；

（2）子痫前期者：有指征地降压、利尿和纠正低蛋白血症，预防抽搐，镇静，密切监测母儿情况，预防和治疗严重并发症的发生，适时终止妊娠；

（3）子痫者：治疗抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血压者：动态监测血压变化，以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生；

（5）慢性高血压伴发子痫前期者：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。

（一）评估和监测

妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快，分娩和产后的生理变化及各种不良刺激等均可导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要，目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。

1. 基本监测：注意孕妇头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和（或）外阴明显水肿，检查血压的动态变化、体重、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心和胎儿生长趋势等。

2. 孕妇的特殊检查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和电解质水平等的检查，有条件的医疗机构应检查自身免疫性疾病的相关指标，如果为早发子痫前期或重度子痫前期或存在HELLP综合征表现更要及时排查自身免疫性疾病的相关指标，有条件时做TTP、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查，注意与妊娠期急性脂肪肝鉴别。

3. 胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势，严密动态监测；有条件的机构应注意检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等。

4. 检查项目和频度：根据病情决定，注意个体化，以便于掌握病情变化。诊断为子痫前期者，需要每周1次甚至每周2次的产前检查。

（二）一般治疗

1. 治疗地点：注意结合医疗水平和医疗情况行个体化处理：轻度妊娠期高血压孕妇可在门诊或住院监测与治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应急诊收住院监测和治疗。

2. 休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜，保证充足的睡眠；保证摄入充足的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5~5.0 mg。

（三）降压治疗

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇建议降压治疗［10］。

目标血压为：当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130~155 mmHg，舒张压控制在80~105 mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压应控制在80~89 mmHg；血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注（Ⅲ‐B）。

降压注意事项：降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压；且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%~25%为宜，24~48 h达到稳定；降压手段包括生活干预和药物降压。

常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类药物。常用的口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ‐A）、硝苯地平（Ⅰ‐A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ‐B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药（有条件者使用静脉泵入方法），常用有：拉贝洛尔（Ⅰ‐A）、酚妥拉明（Ⅱ‐3B）；妊娠期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向［26］（Ⅲ‐B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪［27］（Ⅰ‐D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ‐2D）。妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）［27］（Ⅱ‐2E）。

1. 拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。（1）口服用法：50~150 mg，3~4次/d。静脉注射：初始剂量为20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。（2）静脉滴注：50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。

2. 硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（国内为片剂）。口服用法为，5~10 mg，3~4 次/d，24 h总量不超过60 mg。缓释片30mg口服，1~2次/d。

3. 尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。（1）口服用法：20~60 mg，2~3次/d。（2）静脉滴注：20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天总量不超过360 mg。

4. 尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。（1）口服用法：初始剂量20~40 mg，3次/d。（2）静脉滴注：每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整1次用量；高血压急症，用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释后，以盐酸尼卡地平计，0.01%~0.02%（1 ml中的含量为0.1~0.2 mg）的溶液进行静脉滴注。以每分钟0.5~6 μg/kg的滴注速度给予。从每分钟0.5 μg/kg开始，将血压降到目标值后，边监测血压边调节滴注速度。

5. 酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注用法为，10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml，以10 μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注速度。

6. 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10 μg/min静脉滴注，每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50 μg/min。

7. 硝普钠：为强效血管扩张剂。用法为，50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5~0.8 μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。妊娠期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。

8. 重度高血压和急性重度高血压的紧急降压处理：妊娠期、分娩期及产后任何时期出现重度高血压和急性重度高血压都需要给予降压药物治疗；抗高血压药物的选择和给药途径应优先于其他药物，药物选择主要是根据临床医师对药物的经验、用药成本和药物的可获得性［10，28‐30］。对于出现的急性重度或持续性重度高血压的几种临床情形：（1）若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每10~20 分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2~3次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平10 mg，但注意每10~20分钟监测血压，如血压仍>160/110 mmHg，再口服20 mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20 mg；20 min复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。（2）若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法。（3）降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如1 h 内每10 分钟测量1 次，以后每15 分钟测量1次维持1 h，再每30分钟测量1次维持1 h，接着每1小时测量1次维持4 h），有条件的机构应予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理［28‐30］。

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