孕妇孕期饮食调查问卷

您好： 我们是北京中医药大学的学生，我们正在进行一个关于孕妇孕期饮食的调查研究。我们诚邀您参与我们的调查研究，您填写的这份问卷能够帮助我们了解目前孕妇对于孕期饮食相关知识的认识及掌握情况，使我们能够更好地对产妇进行孕期的健康指导，为孕妇提供更加完善的护理服务。在您填写问卷的过程中如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。填写这份问卷需要20-30分钟，如果您愿意参与研究，请您填写出最符合您实际情况的答案。本次调查采取不记名方式，您的答案和隐私我们将会严格保密。

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1.

请在下列其中一项上打 “√”（不可两项均勾选）

基础信息表 （请仔细阅读以下题目，并根据实际情况作答。）

年龄（岁）

年龄（岁）

民族

民族

目前孕周

目前孕周

身高（cm）

身高（cm）

孕前基础体重（kg）

孕前基础体重（kg）

目前体重（kg）

目前体重（kg）

孕周几周

孕周几周

胎儿出生体重（kg）

胎儿出生体重（kg）

分娩方式（顺产/剖腹产）

分娩方式（顺产/剖腹产）

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18.

您是否伴随以下的慢性身体疾病（可多选）：【多选题】

饮食情况调查（请仔细阅读以下题目，并根据实际情况作答）

①是②否③不确定1. 您认为孕妇是否吃得越多越好?

1. 您认为孕妇是否吃得越多越好?

2.您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”?

2.您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”?

3.您是否认为新生儿出生时体重越重越好?

3.您是否认为新生儿出生时体重越重越好?

4.您是否认为孕期不同阶段营养需要一样?

4.您是否认为孕期不同阶段营养需要一样?

5.您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系?

5.您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系?

6.您是否知道什么是体重指数?

6.您是否知道什么是体重指数?

7.您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系?

7.您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系?

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20.

您认为深色蔬菜与浅色蔬莱相比较，哪个营养价值更高?

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26.

您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗?

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27.

您知道下列哪种食物的摄取可以帮助改善孕期的贫血状况吗?

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28.

为了保证胎儿的健康发育，您知道在孕早期应该保证每天至少摄入多少量的谷类(如大米、麦子等)吗?

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29.

您知道孕中晚期(孕13周以后)每天牛奶及奶制品的摄入量应保证多少量吗?

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30.

您知道孕中晚期(孕13周以后)摄入鱼、虾等水产品的最佳频率吗?

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32.

您认为妊娠高血压的发生与吃盐量是否有关系?

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33.

您知道我国建议孕妇每天摄入食盐量为多少吗?

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34.

您知道在孕早期缺乏哪种营养素会增加胎儿神经管畸形的发生吗?

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36.

您知道孕期贫血主要是由哪种营养素缺乏引起的吗?

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37.

您知道哪种维生素与钙剂同时使用可以促进其吸收吗?

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38.

您知道哪种服用钙片的方法会降低其吸收率吗?

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40.

您认为合理膳食对您和胎儿的健康非常重要吗?

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41.

为了您和胎儿的健康去按照科学方法改变饮食习惯中存在的问题，这对您来说困难吗?

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43.

您会主动去寻求一些关于孕期营养的讯息(如看书、向别人咨询等)吗?

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45.

您希望从以下哪些途径了解相关知识【多选题】

是否不确定定期去参加定点产检医院举办的孕期相关营养知识讲座，这对您来说困难吗?

定期去参加定点产检医院举办的孕期相关营养知识讲座，这对您来说困难吗?

和怀孕前相比较，您怀孕后是否更迫切地想了解饮食营养的相关知识?

和怀孕前相比较，您怀孕后是否更迫切地想了解饮食营养的相关知识?

您认为孕期频繁地更换食物品种(食物多祥化)就表示营养合理的吗?

您认为孕期频繁地更换食物品种(食物多祥化)就表示营养合理的吗?

怀孕期间饮食以少食多餐为主，这对您来说困难吗?

怀孕期间饮食以少食多餐为主，这对您来说困难吗?

为了胎儿的健康去吃原先自已不喜欢吃但对胎儿非常有益的食物，这对您来说困难吗?

为了胎儿的健康去吃原先自已不喜欢吃但对胎儿非常有益的食物，这对您来说困难吗?

您认为孕期饮食营养对您自己和胎儿生长发育是否有影响?

您认为孕期饮食营养对您自己和胎儿生长发育是否有影响?

为了胎儿的健康发育，孕期戒烟对您来说困难吗?

为了胎儿的健康发育，孕期戒烟对您来说困难吗?

为了胎儿的健康发育，孕期主动避开被动吸烟对您来说困难吗?

为了胎儿的健康发育，孕期主动避开被动吸烟对您来说困难吗?

48.

若您不知道所服用的营养补充剂属于哪一类,请直接写出所用营养补充剂的名字

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49.

您看过孕期保健书籍或营养方面书籍或通过多媒体查阅过相关资料?

54.

您在孕期是否经常在保证每天早中晚三餐的情况下额外加餐?

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55.

您在孕期经常（每周3-5次）进行适量的体力活动?

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56.

如孕期经常（每周3-5次）进行适量体力活动，您每次大概进行多长时间 / 什么形式的运动

每次多长时间（分钟）：

每次多长时间（分钟）：

运动形式：

运动形式：

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60.

您是否按照医嘱正规服用叶酸的（0.4mg/天） ?

孕期食物选用频度 （我们想了解您过去两周饮食情况，请您按照自己的实际情况进行回答，并选择符合接近您饮食情况的选项）

每天吃每周 3-6次 每周1-3次每两周1次从不吃谷类(例大米、麦子等）

谷类(例大米、麦子等）

杂粮类(例玉米、荞麦、燕麦)

杂粮类(例玉米、荞麦、燕麦)

奶类及制品

奶类及制品

蛋类

蛋类

豆类及制品(例豆腐、香干等)

豆类及制品(例豆腐、香干等)

水果

水果

蔬菜

蔬菜

水产品(例鱼、 虾、 蟹等)

水产品(例鱼、 虾、 蟹等)

油炸食品

油炸食品

腌制食品

腌制食品

菌藻类(例蘑菇、木耳等)

菌藻类(例蘑菇、木耳等)

禽畜肉类

禽畜肉类

动物内脏(例肝、肾等)

动物内脏(例肝、肾等)

坚果类

坚果类

血制品(鸭血等)

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