多发性骨髓瘤生活方式的干预策略：运动、体重、饮食和睡眠

多发性骨髓瘤生活方式干预     

随着新药的引入，多发性骨髓瘤患者的生存期得到了显著提高，包括口服来那度胺/伊沙佐米的维持治疗策略也增加了治疗的持续时间且耐受性良好，但这同时也带来了一个新的课题，那就是如何给予患者最优的支持治疗，从而在治疗过程中提高患者的生活质量和机体功能。

今天分享一篇Blood Cancer Journal杂志发表的文章， 作者描述了多发性骨髓瘤体育运动、体重控制、饮食、睡眠和物质使用方面的报道，分享了如何将生活方式干预融入临床实践中，并探索了生活方式对未来研究的指导作用。总的来说，作者强调了健康的生活方式不但可以提高机体功能，还有利于改善多发性骨髓瘤患者的心理健康。

研究显示多发性骨髓瘤患者同时存在高症状负荷和低生活质量，且多发性骨髓瘤患者较其他血液肿瘤的症状更多，而健康相关生活质量和机体功能评分较低。

随着多发性骨髓瘤患者生存期的延长和持续的维持治疗，也为生活质量带来了一定的影响，需要生理和心理的长期副作用，因此给予支持治疗干预以改善患者生活质量和机体功能极为重要。

对于多发性骨髓瘤患者，需要评估体育运动、体重控制、饮食、睡眠和减少物质使用等健康生活方式对提高生活质量的作用，从而减少疾病和治疗相关的副作用，提高患者长期预后。

体育运动

体育运动对于治疗中/治疗后的肿瘤患者是安全的，也是可靠的辅助治疗措施。

2010年美国运动医学学会（American College of Sports Medicine，ACSM）发布的肿瘤患者体育运动指南指出，运动可以作为治疗的一种形式，并对预后有积极意义；肿瘤患者既要避免不活动，也应避免过度活动，同时根据疾病和治疗的复杂性和限制性来调整运动计划也非常重要。

2010版ACSM指南建议，肿瘤患者应参与每周至少150分钟的中度-高强度有氧运动，每周≥2天的抗阻训练，以及每天进行伸展运动。随后更新的2019版指南更新的运动建议为，每周至少3次超过30分钟的有氧运动，每周至少2次抗阻训练。

运动可以改善患者的疲劳感、肌肉力量、有氧适能、生活质量、焦虑和自尊心，尤其对于乳腺癌、肺癌、结肠癌和前列腺癌患。运动干预对于血液肿瘤患者是可行的。

多发性骨髓瘤患者较其他肿瘤更为衰弱，因此体育运动参与率更低，从而导致运动干预的前景更为复杂。研究表明多发性骨髓瘤患者即使在初始治疗后远期仍存在明显的身体功能下降。

多发性骨髓瘤患者中运动活跃人群的比例较低，治疗期和治疗后分别仅有6.8%和20.4%的患者可达到2010 ACSM 体育运动指南标准。

一项横断面研究也发现，多发性骨髓瘤诊断前有38.9%的患者可达到指南建议的150分钟中等强度运动，而诊断后仅有20.1%；诊断前身体活跃的患者诊断后也更容易达到体育运动指南标准；此外，影响患者运动活跃度最常见的障碍有疲劳、外伤、疼痛、并发症和年龄导致的身体机能下降等；而阻碍运动的因素中较容易纠正的因素包括缺乏安全运动知识、体能缺乏自信和担心受伤等。但人际关系因素如缺乏同伴、缺乏时间、运动花费高和恶心等，都不是影响患者运动的障碍因素。

研究显示，仅有41.1%的多发性骨髓瘤患者倾向于参与专门为骨髓瘤设计的运动项目，这一比例远远低于其他肿瘤（膀胱癌81.1%，淋巴瘤81%，肾癌70%）。但需要注意的是多发性骨髓瘤常发生于老年患者，中位诊断年龄70岁，老年患者比例的增加也是骨髓瘤患者参与体育运动的挑战。

生理作用

多项研究显示运动可以为多发性骨髓瘤带来生理性获益，如改变身体成分、降低疲劳、改善血细胞计数等。见下图

总的来说，当前数据表明运动是安全可行的，可以改善改善患者生理功能、疲劳、情绪和睡眠，还可以降低患者不适和治疗（如输血）的时间负担。

心理作用

运动还在多发性骨髓瘤患者的情绪和生活质量改善也有着重要作用，见下图。研究表明，运动不但可以改善生活质量，还与社交健康、情感健康、功能健康和心理压力改善相关。

生理学和心理学指标有差异但也可以互补，研究也显示将运动结合入治疗方案后可以同时改善生理学和心理学指标。心理学因素如生活质量甚至是多发性骨髓瘤患者生存期的独立预测因素。虽然数据有限，但研究显示身体和心理因素均在多发性骨髓瘤的病程起到一定作用。

治疗考虑

80%的多发性骨髓瘤患者存在溶骨性病变，骨骼损伤、病理性骨折风险、慢性骨痛和肌肉减少症是多发性骨髓瘤患者运动干预的主要挑战，因为担心骨折，很多患者都会放弃体育运动和其他休闲活动。

如果可以安全的将运动结合到肿瘤治疗中，则仍可带来很多潜在的生理和心理获益，如改善生活质量、血细胞计数、身体成分、力量、焦虑和疲劳。

当前的问题是需要给予医师教育和训练，让医师在谈话中鼓励患者参与体育运动。医师还需要的指导包括什么才是适合的运动，而这需要多学科的参与。

此外，所有的多发性骨髓瘤患者都需要给予唑来膦酸或地舒单抗的骨骼治疗，目标是降低骨相关事件。

身体成分和饮食

全球肥胖率越来越高，已经成为肿瘤的第二大诱因，可导致超过13种肿瘤，包括多发性骨髓瘤，此外肥胖还可影响多发性骨髓瘤患者的生存，BMI指数增加伴随着死亡率增加，BMI每增加 5 kg/m2，都会增加罹患多发性骨髓瘤的风险(相对风险= 1.1, p < 0.0001)；过度肥胖还可增加MGUS转化到多发性骨髓瘤的风险(p = 0.002)。

肥胖对于多发性骨髓瘤发生和预后的影响机制尚未可知。但幸运的是，作为多发性骨髓瘤患者生存期的影响因素，肥胖是可纠正的。

BMI指数和多发性骨髓里发病率和预后存在关系，因此在治疗中需要考虑体重降低和营养的作用。

多发性骨髓瘤对体重的作用

多发性骨髓瘤广泛存在的疾病和治疗因素会导致体重管理困难。其中骨痛是多发性骨髓瘤最常见的症状，它可导致很多患者无法参与体育运动，从而引起肌肉萎缩、机体退化和体重增加，睡眠障碍也可导致体重增加，此外糖皮质激素长期大剂量暴露可导致肌肉流失、内脏脂肪组织增加、食欲提高、体重增加、高血糖和高血脂，上述问题都是影响长期生存和生活质量的副作用，但也是可纠正和预防的。

糖皮质激素长期应用、高龄和不活动导致的机体退化这三个因素还会综合起来，结果是多发性骨髓瘤患者广泛的体重增加。

此外，内分泌异常在多发性骨髓瘤中广泛存在，包括甲状腺功能减退（9%）、性腺功能减退（男性中65%）、催乳素高水平（19%）等，他们均与身体成分改变（如脂肪增加、肌肉流失）有关。

体重对多发性骨髓瘤预后的影响

研究认为，身体脂肪成分不影响疾病活跃度因素（M蛋白、LDH、骨髓细胞），但不良细胞遗传学和内脏脂肪组织存在关联，而治疗缓解与腹部和盆腔内脏脂肪组织相关。有趣的是，BMI指数与治疗缓解或细胞遗传学均无关，因此评估身体成分的价值高于单独评估BMI。

对于接受自体造血干细胞移植的患者，肥胖和非肥胖患者在无进展生存期、总生存期和非复发死亡率均无差异。

多发性骨髓瘤的营养学

美国癌症协会建议，肿瘤患者的健康食谱应以植物性食物为中心，每天包括至少2-3杯蔬菜和1.5-2杯水果，全谷物优于精制谷物，应限制红肉或加工的肉类、咖啡因等，并鼓励定时进行体育运动以维持健康体重。

除了上述的常规建议，目前缺乏针对多发性骨髓瘤的饮食建议。

37.5%的多发性骨髓瘤患着存在维生素D缺乏(<30 nmol/L)，另有21.5%为水平不足(30–50 nmol/L)；此外，14.1%-25%的患者存在叶酸缺乏，6%为维生素B12水平降低。

有学者回顾了多发性骨髓瘤的支持治疗需求，认为对患者的健康饮食教育应放在首位，随后是疾病预后信息，而患者感兴趣的是如何调整饮食来改善疾病进程和长期预后。

治疗考虑

饮食和营养也是多发性骨髓瘤风险因素中可纠正的风险因素，因此必须重视，治疗计划中应融入多发性骨髓瘤专有的体重和营养指导。

多发性骨髓瘤患者因疾病和治疗可发生发生食欲、嗅觉和味觉改变，从而造成患者进一步的虚弱和疲劳，因此给予饮食和用餐计划的指导可帮助患者接受健康饮食。

此外，药物如地塞米松等可导致体重增加和身体成分改变（如肌肉流失和内脏脂肪增加），因此建议在维持治疗期间如果可能的话将地塞米松减少剂量或停药，从而缓和上述不良反应。

睡眠

肿瘤患者睡眠质量差是常见问题，30-75%的肿瘤患者存在睡眠障碍，而足够的睡眠质量对于保持患者生理和心理健康至关重要。较差的睡眠质量和时间可带来一系列不良后果，如增加感染风险、心血管疾病、糖尿病、认知障碍、代谢功能障碍和情绪相关障碍如抑郁和焦虑等。

此外，睡眠剥夺可影响食欲调节、降低瘦蛋白和提高饥饿素水平。白天小睡也会降低体育运动，导致身体退化和体重增加。

情绪紊乱与疲劳加重相关，且可能在抗骨髓瘤药物如糖皮质激素使用后进一步加重。

除了上述影响，睡眠与生活质量也显著相关。

睡眠障碍的骨髓瘤特异性因素

多发性骨髓瘤患者的睡眠障碍可能来自疼痛、药物和情感障碍（抑郁和焦虑）等因素。

骨痛是多发性骨髓瘤的主要症状，而糖皮质激素长期暴露也与失眠、日间嗜睡和疲劳相关。此外，周围神经病变是多发性骨髓瘤疾病和治疗相关的症状，其相关感知症状如麻木、紧张、灼烧感和剧痛等常在晚间加重，从而进一步导致睡眠障碍。

缺铁性贫血、肾衰和周围神经病变是继发睡眠障碍的主要风险因素。多发性骨髓瘤的副作用可结合抗骨髓瘤治疗，从而使睡眠时间和质量变差。而识别上述因素对于减少睡眠障碍至关重要。

多发性骨髓瘤诊断带来的重度心理负担也会对患者睡眠和生活质量带来不良影响，不管在治疗前、治疗中还是治疗后，抑郁和焦虑都与睡眠障碍相关。

多发性骨髓瘤患者的睡眠

关于多发性骨髓瘤疾病进程对睡眠质量和时间影响的研究发现，睡眠改善可以帮助患者维持日常生活，改善疲劳、情绪、机体功能和生活质量。

睡眠呼吸障碍也与多发性骨髓瘤相关，因此监测睡眠和改善睡眠问题非常重要。

治疗考虑

虽然很多研究证实睡眠对于多发性骨髓瘤患者的生理和心理健康非常重要，还会影响生活质量、机体功能、情绪、疲劳和长期预后，也有研究描述了多发性骨髓瘤的治疗影响睡眠的机制，但尚无研究探索睡眠或改善睡眠对于骨髓瘤疾病进程及进展的影响。

不管是客观还是主管的睡眠评估手段都应进行研究，以了解睡眠的重要性、抗骨髓瘤治疗对睡眠的影响、睡眠丧失对患者日常功能和生活质量的影响。

医师应鼓励建立患者良好的睡眠卫生习惯，如限制日间小睡、保持固定的睡眠安排、晚上避免咖啡因/酒精/高糖食物/高糖饮料、卧室避免噪音和灯光、睡觉前参与放松活动等。此外，糖皮质激素可影响睡眠，因此早晨给药也有意义。

此外，非药物措施也可降低疲劳和缓解睡眠障碍，例如运动、按摩疗法、失眠的认知行为疗法（重建认知、控制刺激、限制睡眠、训练松弛、睡眠教育和卫生）、放松疗法和冥想等，但尚未整合入治疗实践。

如果睡眠问题顽固，可以考虑药物干预措施如降低糖皮质激素剂量等，也可以睡眠诱导药物使用，但多为短期或定期使用，且存在包括依赖性等副作用

物质使用

烟草与多发性骨髓瘤风险无关，但有关烟草成瘾者骨髓微环境如何改变的研究较少。而酒精是多发性骨髓瘤的风险因素，也是很多肿瘤的风险因素，如喉癌、肝癌和乳腺癌等，然而也有研究认为饮酒可以降低多发性骨髓瘤风险。少量饮酒可以提高免疫反应和DNA修复系统，但过量饮酒会降低免疫反应并导致容易感染，因此美国肿瘤协会还是建议戒酒，或男性每天低于两杯/女性低于一杯。

活跃性多发性骨髓瘤与烟草或酒精的关系尚无研究，但患者诊断后需要与病魔抗争，存在享受人生的需要，而烟草和酒精可作为患者发泄压力的出口。当然，还应继续探索烟草和酒精与多发性骨髓瘤疾病进程的关系。

讨论

生活方式干预，包括调整体育运动和营养干预等，都可以帮助肿瘤患者提高健康，甚至改善机体功能、疲劳、生活质量、心理困扰和长期预后。下图为常见肿瘤的生活方式干预措施，但具体到多发性骨髓瘤尚无明确措施，需要进一步探索，并纳入治疗持续时间和骨髓瘤特异性因素（溶骨性病变和贫血）。

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