多学科疼痛管理：一个故事，两个结果

翻译：北部战区总医院麻醉科 曹惠鹃

《疼痛管理的经济影响》由LoeserJD在1999年发表于Acta Anaesthesiol Scand （43:957–995），经许可再版。

编辑视角

关于该主题我们已知的内容：

1、《疼痛管理的经济影响》由Loeser JD在1999年发表于Acta Anaesthesiol Scand ，本文作者Stephen H. Butler与读者重温经典，审视多学科疼痛管理的发展历程。

2、疼痛管理中的经济问题影响患者、医疗提供者和社会。

3、慢性疼痛是工作期间医疗消费和致残的主要原因。多学科/跨学科疼痛管理对慢性疼痛患者疗效好，但医疗费用高、医生从中获得的薪酬少。

4、如果社会要控制失控的医疗费用，减轻慢性疼痛患者、残疾患者以及医疗提供者经济负担，就必须解决医疗提供及其相关费用的概念问题。

这篇文章告诉我们哪些新知识：

1、多学科疼痛管理始于1960年的美国华盛顿，逐渐发展、壮大，提出的“结构化项目”迅速成为美国乃至世界各地慢性疼痛治疗的典范；却因社会经济因素而逐渐退出美国医疗。

2、对多学科疼痛治疗和教育具有浓厚兴趣的专家和学者将多学科、结构化的理念带到瑞典和冰岛等国家，在其全面的医疗保险政策下，急性、慢性和癌症相关疼痛普遍获得了多学科的管理，并拥有强大的研究基础和政府支持。

3、为了控制不适当的救治和不断上升的费用，我们必须改变疼痛和残疾的概念，以及与慢性疼痛治疗相关的资助方法。医学界、国家和资本家之间持续斗争的结果将决定疼痛管理如何进行以及是否成为医疗管理的一部分。

摘要

多学科疼痛管理是John J. Bonica医学博士的发明。他于1960年在华盛顿大学开设了多学科疼痛诊所。多年来这项临床服务不断发展，当John Loeser 医生于1982年成为该诊所主任时，他与 Bill Fordyce 医生合作创建了所谓的“结构化项目”。该项目已经成为世界各地疼痛治疗项目的典范，其中许多项目的进展比华盛顿大学的要好。Stephen Butler医生于2000年移居瑞典乌普萨拉，这让我们有机会对北欧国家与美国的多学科疼痛管理进行比较。（ANESTHESIOLOGY 2023; 138:312–5）  

正文

本文作者都是华盛顿大学（西雅图，华盛顿）John J. Bonica医生的多学科疼痛诊所的早期成员。该项目始于1960年，当时Bonica是华盛顿大学麻醉系的创始主席。在最初的形式中，这是一个诊断诊所，多名医学专家专注于单个患者，然后由一个医生提出并实施治疗建议。  

随着越来越多的从业者加入该组织，它在成立的头十年中不断发展。Wilbert（Bill）Fordyce医生，是60年代中期该组织的一个重要新成员，因为该组织获得了对疼痛治疗感兴趣的教职员工。当时，Fordyce在康复部门有一个有限的行为医学实践。随着大学医院的首次扩建，该诊所于1975年获得了自己的空间。到1977年，麻醉科有6张住院病床用于疼痛患者的诊断评估。1978年，Bonica说服华盛顿大学建立了一个疼痛中心，该中心配备了两名从事疼痛领域临床活动的心理学家。  

1982年，John Loeser受邀担任疼痛中心主任。此时，大学医院的整个病房都被分配到疼痛中心，Fordyce和Loeser设计并实施了一项针对慢性、顽固性疼痛患者的为期3周的住院治疗计划，这被称为“结构化项目”，并迅速成为美国乃至世界各地慢性疼痛治疗的典范。它从1983年至1997年一直存在于华盛顿大学；它的消失主要是由于侵入美国医疗保险的社会经济因素。  

2000年，Butler医生离开西雅图的华盛顿大学疼痛诊所，到瑞典乌普萨拉学术医院（Academic Hospital of Uppsala）疼痛中心担任代理主任，在这里他惊讶地发现了一些熟悉的项目。第一个项目是对住院患者进行的为期一周的多学科评估，这与20世纪70 年代在西雅图大学医院进行的评估非常相似。理疗师Patrik Ugge去过西雅图，带回了Bonica博士的概念，临床效果非常好。评估周仍在进行中。

第二个惊喜是，一个跨学科的住院病人疼痛项目刚刚从一家卫星医院转移到学院。这是几年前由Basil Finer医生创立的，他是英国麻醉医生，于20世纪60年代移居乌普萨拉。Finer写了几篇关于麻醉和慢性疼痛催眠的文章。Bonica读过这些书，并在1973年邀请Finer参加具有分水岭意义的伊萨卡会议，在那里成立了国际疼痛研究协会。Finer医生受到启发，并将多学科疼痛管理的概念带到乌普萨拉。  

Finer即将退休，但团队的其他成员在一位精神科医生的带领下，在学院获得了5张病床，用于多学科住院疼痛项目。功能改善是目标，并采用了各种认知和行为疗法。西雅图版本的结构性疼痛治疗项目仍然在乌普萨拉继续发展。  

当Butler医生到达时，所有的实习生都进行为期一周的疼痛治疗培训，而麻醉住院医生则进行为期两个月的培训。也有不断来访的学者，大部分是来自瑞典和世界各地的麻醉医师、以及外国研究人员。Butler医生很快融入其中。  

让Butler医生大开眼界的下一个事情发生在与Torsten Gordh的讨论之后，Gordh创立了疼痛服务，并且成为学院的新任麻醉科主任。Gordh参与了一个新项目。丹麦麻醉学家Jørgen Eriksen热衷于为完成正式培训的麻醉专家开设泛北欧疼痛课程。他开始广泛阅读疼痛文献，并意识到侵入性治疗的结果令人失望，主要是因为患者的心理问题。Eriksen最终在《疼痛》上发表了一篇关于丹麦人群中慢性疼痛流行病学的具有里程碑意义的文章，证明了这一点。  

在这项研究的基础上，Eriksen对多学科疼痛治疗和教育产生了浓厚的兴趣。他的课程旨在启发丹麦、瑞典、挪威、芬兰和冰岛的介入麻醉医生。这是一个为期3天的项目，在每个国家的首都进行，为期2年，课程中很少涉及急性疼痛、神经阻滞、泵和刺激剂。主题是多学科疼痛管理，重点是社会心理问题，而不是“生物”。这个小组由来自每个国家的两名麻醉医师组成，Butler医生成为这个小组的核心教师之一。  

通过这门课程，Butler医生在北欧疼痛界结交了许多朋友。现在已经是第10年了，在每门课程的第一天，他仍然会做一个小时的讲座，介绍Bonica、Fordyce和Seattle项目从20世纪70年代到90年代的历史。该课程在第一年只有20名麻醉医师参加，但现在已扩大到45名，其中一半来自其他专业。到目前为止，已经有200多名北欧医生完成了这个项目。亮点是在冰岛Reykjavik的最后一站，在那里有一个Jørgen纪念演讲，这是在Eriksen因肾癌英年早逝后建立的。他的偶像之一，来自西雅图的华盛顿大学心理学家Mark Jensen是Reykjavik每门课程的特约讲师。  

这个项目的另一个成果是，Butler医生访问了整个北欧国家的疼痛中心。他与Trondheim的St. Olav医院的合作是最长的。该校之前的一位教授，Harald Breivik医生曾在1975年来西雅图学习过几个月，Butler医生曾担任他的“导师”——尽管这实际上是双向的。作为Trondheim的麻醉学教授，以及后来在 Oslo的麻醉学教授，Breivik不仅在挪威，而且在整个斯堪的纳维亚都传播了多学科/跨学科的概念。他创立了斯堪的纳维亚疼痛研究协会、国际疼痛研究协会分会、以及斯堪的纳维亚疼痛杂志，并担任其首任编辑。  

2001年第二次北欧疼痛课程之后，Butler医生被邀请回到Trondheim的 St. Olav医院建立一个多学科的疼痛门诊，并且正在蓬勃发展。该团队对西雅图关于疼痛世界的描述非常着迷，并希望他能将华盛顿大学的结构性疼痛治疗项目作为试点运行。3周后，6例患者中有4例出现了一定的进展。他们出院后接受家庭治疗计划，所有患者均被安排在6周后返回疼痛门诊。6人中有3人按时回来，2人取得了惊人的进步，其中1人甚至回到了工作岗位。  

该计划是随后一个5年项目的刺激计划的一部分，该项目由当地政府资助，地点位于一个田园诗般的地方，这里在二战期间曾被德国称为“Fortet”堡垒，该计划包括一个具有挑战性的身体再激活部分及各种认知和行为治疗部分。在5年的政府资助停止后，Fortet以一种经过改进的形式在一个私人集团下继续运作。  

多学科/跨学科疼痛管理在挪威非常活跃。五个地区性的疼痛中心被指定为三级疼痛中心，并进行了一次共同的纳入人数的评估，包括问卷调查、结构化的访谈和检查。这扩大了研究潜力。  

让我们再回到瑞典。Alf Nachemson医生，当时是哥德堡Sahlgrenska大学医院的骨科教授，作为“波音项目”的一部分去了西雅图，该项目是一个研究急性背部疼痛发展为慢性疼痛的预测因素的团队。Alf不赞成应用外科手术治疗慢性背痛，并邀请Bill Fordyce和西雅图的其他人在Sahlgrenska建立了华盛顿大学结构化疼痛治疗项目的一个变化模式。他们将该项目迁移到Umeå，在那里仍然活跃，并在附近的一家地区医院有一个平行项目。  

冰岛也与西雅图有联系。一位冰岛理疗师是华盛顿大学结构性疼痛治疗项目的观察员，他在Reykjalundar建立了一个非常类似的项目。此外，该项目还有一个扩展的记录成功的重返工作岗位的再培训项目。冰岛还有另外两个多学科疼痛康复项目，对于一个只有30多万居民的国家来说，这令人印象深刻。  

芬兰也同样与西雅图有联系。Eija Kelso医生是国际疼痛研究协会的前任主席，曾多次前往西雅图。她在赫尔辛基大学开发并扩展了一个多学科/跨学科疼痛中心，拥有强大的研究基础。急性疼痛和慢性疼痛项目在芬兰的所有大学都很活跃。值得注意的是，除了Kelso之外，国际疼痛研究协会的另外两位前任主席都来自北欧国家——一位来自丹麦，一位来自瑞典。

所有北欧国家的政治制度都是以社会民主原则为基础的。所有公民都有政府机构提供的全面的医疗保险。至少在挪威，主要的疼痛专家可以直接接触到联邦卫生部门，这种关系促进了疼痛诊所和疼痛研究的发展。在一些北欧国家，也有私人疼痛诊所，但这些诊所至少部分由政府机构报销。因此，对于急性、慢性和癌症相关的疼痛，可以普遍获得多学科的管理，尽管等待名单可能比最佳时间要长。虽然专业知识各不相同，但照顾所有人的原则是疼痛管理的基础。显然，华盛顿大学的结构化疼痛治疗项目已经成为斯堪的纳维亚疼痛治疗项目广泛网络的典范。  

当北欧国家的疼痛管理正在以华盛顿大学的项目为基础发展时，在美国却出现了一系列不同的发展情况。除了退伍军人管理系统发生的情况外，政府没有计划好的成形办法。许多机构都开发了疼痛项目，但很少有机构能在美国的经济医疗混乱中幸存下来。  

保险业在破坏多学科疼痛治疗方面发挥了重要作用，因为它认为这种治疗方法太昂贵了。此外，在资助医疗救治方面存在偏见，这些付款人在很大程度上忽视了疗效数据，并将重返工作岗位视为无关紧要的预后衡量标准。与进行多学科治疗项目相比，医疗服务提供者可以通过手术来赚更多的钱，但这些手术对慢性疼痛患者来说通常效果较差。即使是继续医学教育项目也对多学科疼痛项目有偏见，因为继续医学教育项目通常是由他们的赞助商——药物和设备制造商资助的。很少有临床研究报道疼痛患者的长期结果或功能状态。  

在美国，医疗保健成本飙升，而公众却没有任何改善措施，疼痛治疗也没有从这种现象中受益。资本主义对医疗的入侵并没有帮助慢性疼痛患者的全面管理。正如我们在1999年的文章中所述，“为了控制不适当的救治和不断上升的费用，我们必须改变疼痛和残疾的概念，以及与慢性疼痛相关的资助方法。医学界、国家和资本家之间持续斗争的结果将决定疼痛管理如何进行以及是否成为医疗的一部分。”

图1

Stephen h. Butler医生目前是瑞典乌普萨拉学术医院疼痛中心的顾问；挪威特隆赫姆圣奥拉夫医院疼痛和复杂疾病中心的顾问；瑞典乌普萨拉大学公共卫生和护理科学系的顾问。1970年至2000年，他在华盛顿大学麻醉系任教员。在华盛顿大学的最后两年，他在疼痛中心任代理主任。在整个职业生涯中，他一直积极从事研究、教学和病人管理。他是国际疼痛研究协会的创始成员之一。他仍然积极参与乌普萨拉和特隆赫姆的研究，也是斯堪的纳维亚麻醉和重症监护协会泛北欧慢性疼痛课程的核心教师，该课程专注于多学科疼痛管理。  

图2 

John D. Loeser医生是华盛顿大学神经外科、麻醉学和疼痛医学的名誉教授，自1969年以来是该大学的教员。1983年至1997年，他担任华盛顿大学多学科疼痛中心主任。他一直积极参与疼痛管理领域的研究、教学和病人管理，有超过50年的经验。他是美国疼痛协会和国际疼痛研究协会的创始成员和主席。他撰写或合著了250多篇同行评议文章、127个书籍章节和8本书。他对多学科疼痛管理和医疗提供者关于疼痛的教育特别感兴趣。  

END 

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

疼痛管理指南
疼痛科准入申报和规范化管理制度
疼痛管理
基于孕产一体化管理构建阴道分娩后会阴疼痛的防治管理方案*
王宁：慢性疼痛管理：康复科如何帮助患者缓解疼痛
助产士主导的分娩疼痛管理对初产妇阴道分娩疼痛及分娩结局的影响
分娩疼痛解释:阶段、症状和疼痛缓解
身体疼痛怎么办？中医：分清10种疼痛方式，对症调理
华西医院的疼痛管理之道：医护一体
助产士主导分娩疼痛管理对疼痛控制满意度的影响

网址: 多学科疼痛管理：一个故事，两个结果 https://www.trfsz.com/newsview178471.html