【麻海新知】急性围手术期疼痛管理指导原则的多学会组织专家共识

     消除疼痛尤其是围手术期急性疼痛  ，  是麻醉  科  医  师  的  重要  职责  之一  。通过支持综合多模式和减少阿片类药物的方法，有  助于  改善急性围手术期疼痛管理。美国卫生与公众服务部(HHS)疼痛管理最佳实践跨机构任务组发起了一项公众与个人合作项目，并于2019年发布报告。该报告强调，有必要采取个体化、多模式和多学科的疼痛管理方法，以减少对阿片类药物的过度依赖，增加治疗方案，并促进关于疼痛和药物滥用的普及教育。为响应该报告的建议，由14个专业医疗  学  会组成的联盟承担了一项为期2年的项目，为急性围手术期疼痛管理建立了7项共同指导原则，结果  正式发表于  2022年2月  Regional Anesthesia & Pain Medicine  杂志，以促进手术患者的疼痛管理，并提高使用阿片类药物的安全性，有助于为临床实践建议的未来发展提供信息。

背景 当前疼痛管理模式存在不一致和碎片化，跨机构工作组呼吁专业组织和学会制定循证指南，以促进“协调和协作管理”。为此，医学专业学会以单独或合作的方式提供了一些关于阿片类药物处方安全性和急性疼痛管理的临床指导。迄今为止，尚未有涉及所有外科专业的大规模、多机构合作来制定的围手术期疼痛管理的通用指南。考虑到这一目标，美国麻醉科医师协会 (ASA) 开始计划召开多组织疼痛峰会，以围绕2019年HHS最佳实践报告中的建议开展协调工作。历经数月努力，该工作最终于2021年2月的一次实时虚拟会议中结束，为急性围手术期疼痛管理制定了7项共同指导原则。     

结果    ASA受邀参加并联系了13个组织机构，且均做出了积极回应。因此，共有14个组织机构参与其中（表 1）。   

表1  参与2021疼痛峰会和共识制定过程的学术组织机构

第一轮结果：13个组织中有12个 (92.3%) 完成了调查。原则1以91.7%的同意率达成共识。原则2-7达成了100%一致的共识。表2列出了从第一轮到第二轮的7项原则中每一项的描述（表2）。  

表2 两轮Delphi法达成的急性疼痛管理原则草案

第二轮结果：由于在第一轮投票中对所有7项原则达成了共识，指导委员会修改了第二轮调查，根据这些原则的长度和复杂性，重点阐述原则 1和 4，评估每个原则的一致性。此外，第二轮调查包括评估可行性以及实施每项原则的潜在障碍。   第三轮结果：包括ASA志愿者、组织代表和工作人员在内，共有33名参与者参加了于2021年2月 20日举行的现场虚拟疼痛峰会。疼痛峰会与会者口头同意7项原则的实施应由医师主导，且适用于所有医疗专业从业者。讨论的重要主题包括：需要解决获得疼痛和成瘾医学专家的问题；在照顾药物滥用患者时避免使用侮辱性语言；以及对患者和护理人员的教育以及共同决策以实现个性化疼痛管理。详细介绍并讨论了卫生系统、临床医师、患者和监管机构实施的预期障碍。多机构小组确认了最后的7项原则及其描述（图1）。   

图1  2021年疼痛峰会制定的围手术期急性疼痛管理的最终指导原则   讨论

   由美国多个学术团体组织组成的联盟，首次联合共识的形式确定围手术期急性疼痛管理的7项通用指导原则。这些原则可能有助于为常规、非复杂成人手术患者的疼痛管理相关的临床实践建议、组织指南、患者治疗途径、法规和法律的未来发展提供信息。

虽然在原则本身的早期过程中达成了共识，但虚拟疼痛峰会讨论提出了一些关于实施可行性的重要关注和考虑。在疼痛峰会期间讨论每项原则时，参与者提出了以下与实施急性围手术期疼痛管理原则相关的下一步要点。

原则1：进行术前评估，包括评估患者医疗和心理状况、合并使用药物、慢性疼痛史、药物滥用以及既往的术后治疗方案和反应，以指导围手术期疼痛管理计划。

术前评估虽常规了解病史、进行体格检查和审查当前治疗的药物，但全面的疼痛史应该包括疼痛特点、疼痛治疗药物、疼痛和/或药物滥用史、潜在心理障碍、生活质量、功能状态以及预期术后疼痛风险。阿片类药物的耐受性和阿片类药物的风险应在手术前进行评估，例如应用美国康复协会(ASER)对未使用阿片类、使用阿片类和阿片类药物耐受的标准以及通过线上处方药物监测程序确认当前使用的镇痛药。在制定包括适当随访在内的围手术期疼痛管理计划的同时，有必要对术前疼痛史中引起的心理、医疗和身体状况进行优化。ASER联合共识声明建议采用基于风险的围手术期疼痛管理方法。将结构化疼痛评估、心理病史和体格检查纳入电子健康记录，并为术前评估诊所开发面对面和远程医疗筛查工具和流程，可以提高对原则的执行度。

原则2：使用经过验证的疼痛评估工具，来跟踪对术后疼痛治疗的反应并相应调整治疗计划。

应在手术前尽早实施经过验证的疼痛评估工具，让患者熟悉这些评估的结构和使用。在术前及早进行疼痛量表的宣教，也有利于识别既往存在明显疼痛症状的患者，并使患者和医护人员能够共同制定一致的围手术期疼痛管理计划。

术后继续使用疼痛量表可帮助识别术后持续性疼痛高风险的患者；定制和优化多模式干预；促进对患者围手术期趋势的个性化治疗；并在有需要时指导阿片类药物的使用。疼痛评估的重要组成部分包括疼痛强度、部位、时间、特点和改善方法。目前，疼痛仍然由主观体验定义，患者自我报告是最准确的信息来源。常用评估工具包括生命体征、行为量表、视觉模拟量表、数字评分量表(NRS)、语言分类评分量表和无需患者言语的面部疼痛评定量表。NRS是一种经过验证、简单且广泛使用的疼痛评估工具，患者使用该工具对其疼痛进行评分，评分范围为0（无疼痛）至10（可能的最严重疼痛），但当它作为唯一的疼痛评估时，其价值有限。NRS与功能变量的同步，以评估疼痛对个人完成日常生活活动、参与物理治疗或确定术后功能状态进展的能力的影响，结合了主观和客观信息。对于其他评估工具存在问题或评估有限或疼痛管理的目标主要关注功能改善时，使用需要谨慎。对门诊手术或出院后的评估工具的应用和验证，是潜在的探索研究领域。

原则3：提供多模式镇痛，或使用多种镇痛药物和技术结合非药物干预，用于治疗成人术后疼痛。

许多现有临床实践指南特别推荐使用多模式镇痛来改善围手术期疼痛管理，并尽量减少阿片类药物相关的不良反应。大型数据库研究表明，在患者多模式治疗方案中增加非阿片类药物都可逐步减少围手术期并发症。

外科医师术中局部浸润镇痛、区域镇痛技术或静脉输注是多模式镇痛方案的重要组成部分。在无禁忌证的情况下，使用非甾体类抗炎药可最大程度减少围手术期阿片类药物的使用并减少疼痛，且与对乙酰氨基酚联合使用时呈叠加效应。这两种药物都应被视为治疗各种疼痛程度的一线常规药物，并在没有禁忌证的情况下定期给予手术患者服用。阿片类药物如果适当使用，从最低有效剂量开始，其在急性围手术期疼痛管理中仍持续发挥作用，但主要与非药物治疗和非阿片类药物治疗方法联合应用。同样，某些非阿片类全身镇痛药，如氯胺酮和加巴喷丁类药物，可在有需要时使用。目前的证据不支持在最初检查时尚未服用加巴喷丁类药物的患者围手术期常规使用加巴喷丁类药物。

原则4：为患者（和/或负责的医护人员）提供以患者和家庭为中心的个体化宣教，包括有关管理术后疼痛的治疗方案的信息，并记录术后疼痛管理的计划和目标。

向患者和护理人员阐明期望目标，特别是对门诊患者，是急性围手术期疼痛管理的一个重要因素，但具有一定挑战性。为术后疼痛和恢复设定的现实的期望将有助于患者和照顾人员了解什么是正常的，什么不属于正常的恢复过程。印刷或在线形式的教育材料需要以六年级阅读水平编写，并考虑患者的语言、文化和宗教背景。教育资源应包括关于各种镇痛选择的信息，强调多模式镇痛，并定义转诊到专科诊所（如慢性疼痛、成瘾药物）的作用，以便术前准备或术后继续治疗。疼痛峰会关于制定个体化教育计划的建议是将未入院的患者与那些接受过相同手术并成功完成手术的患者联系起来，以提供第一手宝贵的经验和建议。

原则5：向所有成人患者和主要护理人员提供有关疼痛治疗计划的教育，包括正确储存和处置阿片类药物以及出院后逐渐减少镇痛药用量。

一个国际共识小组建议提供针对阿片类药物安全性的患者教育：储存、减量和处置。报告显示，约75%的患者将阿片类药物储存在不安全的地方，不到30%的患者计划妥善处理未使用的阿片类药物。尽管药品监督管理局、执法机构和药店授权提供药品回收，但许多患者并不知道他们可以选择处置剩余的药物。药物数量较多的阿片类药物处方与阿片类药物的长期使用有关。阿片类药物使用过量、储存不当及其易于获取会导致药物转用或意外使用，引起药物过量和死亡等严重不良后果。对临床医师减少阿片类药物处方的教育非常重要。密歇根州阿片类药物处方参与网络（https://michigan-open.org/）和由ASA及美国整形外科医师学会开发的疼痛缓解工具包（https://www.asahq.org/pain-toolkit）可为临床医师提供特定程序的阿片类药物处方建议。组织机构将这些指南整合到电子病历和计算机化的医嘱集中，这是成功实施和遵守的关键。

此外，对患者和照顾者的教育对于避免阿片类药物相关伤害至关重要。在线患者教育资源可从美国外科医师学会 (https://www.facs.org/education/opioids/patient-ed) 获得。开具处方的临床医师应向患者提供有关选择安全处置阿片类药物的信息。2016年临床实践指南中包含了关于术后阿片类药物安全减量策略的患者教育，但专门针对该主题的在线教育材料的可用性有限。根据每个患者出院时既往24小时住院使用阿片类药物情况，进行个性化的处方和减量，可能减少长期使用阿片类药物的发生率。

原则6：根据疼痛缓解的程度和不良事件发生情况来调整疼痛管理计划。

在实施疼痛管理计划时，建议采用一种标准化的方法，从非药物和非阿片类药物治疗开始，并根据疼痛表现和治疗反应逐步升级，类似于WHO建议修订的镇痛阶梯治疗。与原则2类似，术后应继续使用有效的疼痛评估工具，以评估疼痛管理计划的有效性。对于手术患者，可以推荐使用诸如简明疼痛量表、患者报告结局测量信息系统（PROMIS）疼痛干扰域或国防和退伍军人疼痛评定量表（DVPRS）等工具来评估疼痛的严重程度及其对功能状态的影响。为保持一致性，应每天使用相同的工具来评估患者对术后疼痛治疗的反应，并根据康复目标进行适当的修改。除了评估疼痛评分外，还应记录疼痛模式、发作时间、部位、性质、强度、加重/缓解因素和止痛药的不良反应。对于某些药物类别（如阿片类药物），提前预测常见的副作用，并根据需要提供缓解症状的药物。

原则7：对于术后疼痛控制不理想或在特殊情况下术后疼痛控制不充分的患者（例如，长期阿片类药物治疗、药物滥用史），需咨询疼痛专家。

医疗机构、医护工作者、患者和护理人员应共同致力于安全的疼痛管理。尽管应用了推荐的急性围手术期疼痛管理的做法，但患者仍可能不能充分缓解疼痛  。疼痛过程可能受到患者和手术操作因素的影响，目前在术前无法预测。术后疼痛超过预期的患者术后持续疼痛的风险更高，因此，这类患者应咨询急性疼痛医学专家。参会者还认为对围手术期疼痛控制不足的高危患者（即药物滥用、阿片类药物耐受、慢性疼痛）的管理很重要并将成为未来工作的主题。一个很有前景的护理模式是过渡性疼痛服务，它弥合了急性术后恢复与恢复常规初级护理和预防性护理之间的差距。这种类型的服务可以为早期发现并干预与超过预期的术后疼痛的程度、持续时间、阿片类药物以及术前咨询相关的潜在益处。

  麻海新知的述评

   疼痛是患者术后主要的应激反应，也是导致其术后早期下床活动受限、出院时间延迟的主要原因。随着理念的提出与舒适化医疗的践行，围手术期急性疼痛管理已成为一个日益重要的话题。

尽管新的镇痛药物和技术不断出现，镇痛管理模式也在不断发展，但围手术期疼痛治疗效果仍不尽人意。2020至2021年期间的四项研究结果显示，20%的患者在术后24h内经历了剧烈疼痛、75%的患者术后出现中度至重度疼痛；因滥用阿片类药物致痛觉过敏，66%的患者出院时出现中至重度疼痛。术后镇痛质量不高的原因或许并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和（或）管理不当所致。由此可见，切实加强围手术期疼痛管理，降低患者应激反应，促进患者术后康复，是麻醉医师面临的重要研究课题。

研究显示，围手术期镇痛不等于手术后镇痛，其包括术前、术中、和术后镇痛，ERAS理念下围手术期疼痛管理强调“多模式镇痛”，而“超前镇痛”及“预防性镇痛”是“多模式镇痛”的重要组成部分。因此，围手术期全程有效控制疼痛达到无缝衔接是减少患者伤害性应激反应、加强术后快速康复、缩短住院时间和改善术后生活质量最核心的围手术期重要措施之一。

为了更加有效地管理和控制好手术患者在整个围手术期的疼痛，基于ERAS和智能化术后镇痛管理平台，中华医学会发布“围手术期目标导向全程镇痛（comprehensive goal-directed perioperative analgesia， CGPA)管理的专家共识” （图2），具体包括5个环节：术前预防性镇痛、术中伤害性应激和损伤控制、苏醒前过渡期镇痛、术后镇痛和撤泵后镇痛。通过成立急性疼痛服务小组、利用信息化手段和多模式镇痛技术持续提高围手术期镇痛个体化水平，有助于更好实现ERAS和舒适医疗的目标。 

图2  围手术期目标导向全程镇痛的管理流程图 

本专家共识由来自14个专业学会机构的代表共同确认了急性围手术期疼痛管理的7项指导原则，但包含的想法和建议并未定义管理标准，也无法取代临床判断，可能会影响未来临床实践建议和指南的制定。对于复杂手术患者（如药物滥用、慢性疼痛、阿片类药物耐受性患者）和特殊人群（如儿童、老年人）的急性围手术期疼痛管理，需要更详细的临床指导。尽管目前取得了诸多进展，但在急性疼痛护理服务方面仍然存在不应有的差异，并非所有患者都接受了最佳循证护理。因此，所有参与急性围手术期疼痛管理的临床医师未来仍有大量工作要做。实施规范化的疼痛管理，任重而道远，需要多学科医护人员、患者和照顾人员携手共同努力。

编译：金培培 评述：卞金俊   原始文献：   Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al. A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(2):118-127. doi:10.1136/rapm-2021-103083

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