中国神经性贪食诊疗专家共识

本文来源：中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组，中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，陈妍，等. 中国神经性贪食诊疗专家共识［J］. 中国全科医学，2023，26（36）：4487-4497.

神经性贪食（BN）是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为主要特征的一类进食障碍（ED），主要特征为反复发作难以控制的、冲动性的暴食，继之采取防止增重的不恰当的代偿行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐，滥用泻药、利尿剂等，这些行为与其对自身体质量和体形的过度关注和不客观的评价有关[1]。当患者食物被清除或消耗掉后，又可产生暴食行为，继之再采取各种补偿行为，形成恶性循环。BN患者紊乱的进食行为，可导致电解质异常、胃肠道疾病、代谢和内分泌紊乱等躯体问题，同时BN也常共病多种精神问题，如抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、物质使用障碍等。

《美国儿童与青少年精神病学》期刊研究表明，BN的加权粗死亡率为1.74人/1000人年，总体标准化死亡率为1.93[2]。我国ED的发病率呈逐年上升趋势。目前在中国对于BN，乃至ED不能早期识别和诊治，导致病程迁延。因此，在中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组的组织下，联合中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，由12名专家包括精神科医师和循证医学专家，组成专家组，基于循证医学证据、国内外指南与专家共识、专家经验等制订本专家共识，以期提高国内精神科专业人员和全科医师对神经性贪食的识别和诊治水平。

01、专家共识制定方法

《中国神经性贪食诊疗专家共识》临床问题主要来源于临床实践，对BN诊疗经验丰富的临床医师进行2轮问卷征集、访谈，并通过对参与本共识撰写的专家开展线上调研，纳入一线存在的相关医学问题（共计9项问题）形成专家共识。

共识中有临床推荐等级及证据分级见表1。

02、专家共识意见

问题一、在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

【推荐意见】

推荐在临床干预前应进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制订治疗计划的前提和基础。（推荐强度A）

（1）躯体评估

评估患者是否因为反复暴食和清除等行为产生全身多个系统并发症。需常规检查血细胞计数、电解质、肝肾功能、甲状腺、心电图等以全面评估患者躯体情况。对有清除行为的患者需注意是否存在低钾血症、QTc延长及心律失常等。

（2）一般精神病理评估

BN常与一些精神疾病共病，需认真回顾病史，评估是否共病抑郁障碍、双相情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、酒精或物质滥用、人格障碍等。

（3）ED的精神病理评估

评估患者暴食的频率和每次暴食的食物量、清除食物的方法、有无过度运动、对体质量和体形的评判、相关的心理社会因素。常用的评估工具：ED调查量表2（Eating Disorder Inventory，EDI-2）、进食态度测试（Eating Attitudes Test，EAT-26）、ED自评检查问卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）等（公众号回复“神经性贪食”获取）。

问题二、如何选择治疗场所？

【推荐意见】

治疗场所的选择应根据症状严重程度、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、 病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、患者接受治疗的动机等。住院指征包括晕厥，明显的电解质异常（K+<3.2mmol/L，Cl-<88 mmol/L）、心律失常（包括QTc间期延长）、食管贲门黏膜撕裂，持续性呕吐、呕血，门诊治疗效果欠佳，以及严重的共病躯体或精神疾病，包括自杀意念等。（推荐强度A）

问题三、目前青少年BN患者一线推荐的治疗方法是什么？

【推荐意见】

建议青少年BN患者的一线治疗方法为心理治疗（见表2）。（推荐强度A）

问题四、目前青少年BN患者药物治疗如何选择？

【推荐意见】

目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证据。然而，当青少年BN合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。一项对青少年BN患者的开放性研究表明，氟西汀（60mg/d）可有效减少暴食和清除行为，且耐受性良好，但在使用时，特别是初期使用时应加强监测[3]。（推荐强度B）

问题五、目前成人BN患者推荐的心理治疗方法是什么？

【推荐意见】

心理治疗对成人BN有确定的短期和长期疗效，且危害小，可作为首选治疗方法。认知行为治疗（CBT）是首选的治疗方法，若CBT治疗无效，也可换用其他治疗方法，如人际心理治疗（IPT）、辩证行为治疗（DBT）和精神动力性心理治疗。

（1）CBT：个体CBT是治疗BN最有效的干预措施，网络CBT与地面CBT均能减少暴食和清除行为。（推荐强度A）

（2）IPT：可改善BN患者低自尊和社会功能问题，持续减少患者的精神症状，起效较慢，但长期疗效与CBT相当。（推荐强度B）

（3）DBT：通过个体、团体、电话、咨询师团队等不同模式进行技能训练，包括正念技能、情绪调节技能、人际效能及痛苦承受技能，帮助患者认识自我、学会调节情绪、建立良好的人际关系以及学会承受生活中不可避免的痛苦，从而减少暴食和清除行为。（推荐强度B）

（4）精神动力性心理治疗：该治疗方法可帮助患者理解其症状与早年经历、生活事件之间的关系，理解BN症状背后的潜意识冲突、防御方式等，理解暴食和清除行为的心理意义、在其生活中的作用，患者通过领悟从而调整其行为。（推荐强度B）

问题六、目前成人BN患者推荐的药物治疗方法是什么？

【推荐意见】

（1）氟西汀为BN药物治疗的首选，但值得注意的是，建议治疗时间维持2年，能减少暴饮暴食的次数。（推荐强度A）

（2）其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：当氟西汀疗效不佳时，可以考虑其他的SSRIs类药物。临床上可使用推荐的最大剂量，根据患者对药物的不良反应下调剂量。（推荐强度B）

（3）抗癫痫药：托吡酯（平均剂量100mg/d，最高剂量250~400mg/d）也被证明对BN有效，耐受性良好，在证明其他药物无效时使用。（推荐强度B）

（4）其他抗抑郁剂与5-羟色胺3拮抗剂存在较多副作用，故不被推荐。

问题七、针对共病精神问题，应如何选择药物治疗？

【推荐意见】

（1）BN合并单相抑郁，各国指南基于专家经验等建议可使用第二代抗抑郁剂。（推荐强度B）

（2）对于BN合并双相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪，起始剂量为25mg/d，每隔2周增加剂量，最终药物剂量视患者对药物的反应而定，通常剂量为75~200mg/d。（推荐强度B）

（3）利培酮可作为BN共病双相情感障碍患者急性期和长期维持治疗的药物（1~6mg/d），喹硫平〔双相情感障碍抑郁发作最大剂量300mg/d，双相情感障碍躁狂发作剂量范围（400~800mg/d）〕和阿立哌唑（10~30mg/d）也可作为BN合并双相情感障碍的替代治疗，一般从小剂量开始，视病情变化，逐渐滴定至治疗剂量。（推荐强度B）

（4）对于BN合并焦虑障碍患者，除使用第二代抗抑郁药外，也可短期使用苯二氮卓类药物，临床连续使用最好不超过1个月，最长不超过2个月。（推荐强度B）

问题八、在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

【推荐意见】

根据内科监测结果对症处理，常见水电解质紊乱和消化系统问题。若病情严重，建议转诊至专科就诊。（推荐强度B）

问题九、对于特殊人群应该如何识别ED的相关症状？如何管理和治疗？

【推荐意见】

（1）针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性化的治疗手段。（推荐强度B）

（2）对于孕产妇BN患者建议多学科团队的参与（如产科医生、ED专科医生、围生期心理健康服务、全科医生、儿科医生），一起制订诊疗计划。（推荐强度B）

03、小结与展望

本协作组首次针对BN，在总结归纳目前国内外相关证据基础上，提出评估方法和诊疗意见，制订本共识，旨在为临床诊疗提供依据。希望能对精神科专业医师和全科医师在识别BN和诊疗上有所帮助，使更多的患者获益。然而，迄今针对BN临床研究还不够充分，亟待通过开展大样本、多中心的RCT研究，并结合真实世界研究获得更强有力的循证证据以协助早期精准诊断、个体化治疗；帮助更多的患者回归社会。其次，由于临床实际问题的复杂性，希望广大精神领域专家以及全科医师积极反馈建议、意见，并期待未来能够进一步收集新的临床实践问题进一步补充修订。

共识专家组成员（按姓氏拼音排序）

陈涵（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）、陈珏（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）、陈妍（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）、匡桂芳（青岛大学附属妇女儿童医院）、孔庆梅（北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所）、刘兰英（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）、李雪霓（北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所）、乔慧芬（南京医科大学附属脑科医院）、栗克清（河北省精神卫生中心）、王振（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）、张大荣（北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所）、张岚（四川大学华西医院心理卫生中心）。

参考文献：

[1]TREASURE J，DUARTE T A，SCHMIDT U. Eating disorders［J］. Lancet，2020，395（10227）：899-911. DOI：10.1016/S0140-6736(20)30059-3.

[2]LOCK J，LA VIA M C，American Academy of Child and Adolescent Psychiatry（AACAP）Committee on Quality Issues （CQI）. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with eating disorders［J］. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54（5）：412-425. DOI：10.1016/j.jaac.2015.01.018.

[3]KOTLER L A，DEVLIN M J，DAVIES M，et al. An open trial of fluoxetine for adolescents with bulimia nervosa［J］. J Child Adolesc Psychopharmacol，2003，13（3）：329-335. DOI：10.1089/104454603322572660.

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