商业健康险与健康管理，为什么结合，怎么结合？

作者：蔡卓

健康管理与健康保险的结合，近年被广泛关注和鼓励，  《健康保险管理办法》2019年修订，还把  健康保险产品提供健康管理服务，由原来总保费的  10%  提升到不得超过  20%  。

怎么理解健康管理，健康险为什么要和健康管理结合，怎么结合？还是要从健康险的价值本质来思考。

第一部分 What & Why？

1    健康险是工具，需要融入医疗健康生态解决问题，才能发挥作用才有价值。

首先需要了解国内生态发现生态的问题、趋势，寻找切入点找到机遇。

国内医疗体制改革缓慢，三级卫生资源倒三角，全科医疗薄弱，药械行业重营销轻研发，体制外医疗健康机构发展难，整个社会卫生资源的浪费与不足并存。“保基本”的医保作为实际的单一支付方，尽管三医联动，很多问题实际尚无法解决。

2 上医治未病，医疗不是产业的全部，从健康全生命周期来看，  广义的健  康管理，包括了针对健康人群的各种健康管理服务，减少发病；以及针对患病人群的疾病管理服务，延缓疾病进程。  其实用医疗健康领域的专业名词，就是“三级预防”。

一级预防，是指预防保健，是为避免健康人群发病，降低发病率，  比如控烟、打疫苗。在强制疫苗之外，对高危人群普及疫苗知识并提高接种率，除了政府力量，也需要有更多的商业机制促进。

二级预防，主要指疾病的早发现早治疗，以降低疾病病死率，减少卫生资源消耗，比如癌症筛查，如  45  岁以上吸烟人群即便健康，应每年进行肺部  CT  检查，这对健康人群的风险管理是极具性价比的。  上周是今年的  全国肿瘤防治宣传周，这次  宣传周主题就是  “癌症防治早早行动”。

三级预防，是指患病后的疾病管理，包括如康复护理等，是为延缓疾病进程，降低疾病病死率、复发率。

自然老化向右，医疗健康产业是向左。三者因对个体的健康影响感受度存在差异，而依次刚需程度增强。  越往左越逆人性需求越弱，而最右侧的院内医疗最刚需，也是医保“基本医疗”覆盖的范围选项。

尽管是利于降低整体卫生资源消耗的健康管理，并未纳入医保，比如体检、宫颈疫苗等服务曾在多次医保提案反馈中，被明确不在医保范围。

个体需求付费意愿低，又难被单一支付方纳入，国内非院内医疗的医疗健康产业，因   支付闭环难实现   而发展滞缓，而   大型医疗机构越来越“内卷”，资源越来越集中，   三级体系更多是靠公共卫生体系支撑，健康医疗生态并不健康，看病难看病贵的社会问题多年难解。  

健康生态的改变，或者说健康产业的发展，当然需要很多社会改革的系统工程，但作为健康生态的改善工具，健康险应从问题中寻找机遇实现价值。  

事实上，随着医疗技术的发展、人口老龄化的进程、服务形态的演变，医疗健康产业链很长，需求和供给都必然会继续向上，这与国内保基本的医保的矛盾，一定给商业健康险更多空间，关键需要商业健康险迎接使命，融入生态链接服务解决问题。  

比如   如果院内医疗以公立医院为主，商业健康险较难获得机会，那   促进非医保非院内医疗服务的供需两侧改善，提升各方效率，是国内商业健康险可能的舞台。  

3 再从健康险作为患者代言人的视角而言，健康险是疾病和医疗行为的风险管理，涉及多个环节，运用各种管理工具（可参考文章商业健康保险的三重境界)，提升用户健康水平和医疗行为效率。

可以说，健康险是健康用户未来使用各类医疗健康服务的早鸟券（健康时购买获得最优价格），也是患病用户团购团享医疗健康服务的优惠券（比个人更能获得性价比适合的专业服务），都应该是帮助保险用户应对、管理、解决医疗健康风险的工具。

4 回到开始的问题，健康险为什么要结合健康管理？   广义上的健康   管理是国内健康生态中需要发展尚未发展的一部分，需要支付方的支持。健康险是工具，需要用武之地才有价值，大范畴的健康管理都应是国内健康险可以发挥的舞台。  

健康管理不应仅是健康险识别风险的风控工具，更不是提高保险产品卖点的营销手段。而是   商业健康险发挥金融和管理的工具能力，促进有价值的健康服务更多使用，让资金和服务流向更有效率、更有价值，赔的更有效率。  

健康险如何解决问题，如何与非主流医疗体系的健康管理结合？试着从几个市场热门话题做一探讨。

第二部分 How？

5   互联网医疗与商业健康险结合？  

我国基层全科医疗薄弱，供给侧质和量都有限，卫生资源呈倒三角现象，集中在大城市大医院，老百姓看病也倾向于去大医院，看病难看病贵现象长期以来未能根本解决。 

互联网医疗借助互联网技术打破地域、时间的限制，放大医生资源供给，并通过互联网信息透明联通的能力，突破信息不对称，有机会在主流医疗体系之外一定程度上解决问题。  

经过多年发展，已形成“互联网+医疗“、“医疗+互联网”两种不同的方向，但支付力量基本还未跟上，对互联网医疗行为支付的产品凤毛麟角，支付几乎是靠免费或自费，而相对弱的需求下，用户付费意愿尚有限。  

有机会成为服务规范、标准的完善推手的支付方角色，还完全在等待医保。   这也许也促使众多互联网医疗创新生态都趋向相对标准化、可量化的药品市场。  

但“买药”还是“卖药”，一字之差，是完全不同的立场。   药品不同于其他商品，其使用和流通都有相应的规范，患者的使用及用量都需符合适应症，有正规资质的医生指导。  

如果把互联网优势用于简化医疗环节，单纯做成药品电商，即“卖药”逻辑，将违背药品市场的特殊性，这也许也是政策制定者仍难跨越互联网医疗处方药限制的原因之一？    

但如果在互联网医疗健康生态中，构建健康险支付方视角，不是“卖药”，而是做患者的代言人“买药”，盈利模式不是靠药品销量利润，而是发挥互联网优势及健康险的利益制衡设计，提升各方效率和可及性，提升用户的健康水平和服务满意度，   通过保险盈利，将可能会给互联网医疗与商业健康险都带来更大的共赢发展。  

受疫情影响，互联网医疗得到难得的发展机遇，但普通用户的付费意识和习惯，医保支付的推开进程，都尚有不确定性。  

商业健康险更应抓住机遇，积极拥抱这一市场，设计更灵活多样的形态，与有价值的服务资源共成长。  

6  “带病体保险”怎么做？

近年各种因素的影响下，商业健康险行业正逐步从只关注筛选健康人群，到在患者人群市场寻求机会，“带病体保险”被看作是新的方向。  但究竟什么才是“带病体保险”，应该怎么做？

若沿用寿险思维，就会在带病体面临的不确定风险概率中寻找机会，比如各种面向慢性病人群的并发症保险。单纯这样的保险，显然解决不了患者的实际问题，也仍然与医疗健康产业没有链接，实际价值有限，也因此一直未成气候。

若跳出寿险思维，从患者视角，院后院外的疾病管理是相对的刚需，且尚无支付方，也许才是带病体保险应该深入结合的对象。

结合的方式可以以服务为主线，  通过保险金融工具的利益机制设计（比如保障福利与服务使用频率挂钩）促进用户侧服务的使用，通过按服务使用后的效果与服务方结算，获得收益。发挥支付方对医疗健康服务供需两方的行为引导，这才是有价值的“带病体保险”，而不是单纯把服务当作吸引用户的卖点，成了成本项，需要限制服务的使用以降低成本。

此外，疾病管理的效果受个体状况、疾病特性的影响，通常不会短期可衡量，也因此“带病体保险”的产品基础应是相对长期的形态，才能实现从服务管理效果获益的模式。

反过来说，   长期健康险的发展，才是商业健康险可能带动医药健康产业的基础。  

“带病体保险”很难独立存在，应是保险支付与长期疾病管理交融，保险方串联医疗服务供需两方引导两方行为，这也正是健康险在生态中的核心价值。    

6 如何提升健康人群的健康险获得感？

面向健康人群的健康管理服务，由于个体对服务的需求相对弱，在没有第三方的链接推动下，仅靠个人自费主动购买和使用，是较难成功的。

而只注重筛选健康人群，面向健康人群提供未来患病的财务保障的健康险，带给用户的获得感有限，同样也较难真正做大。    

面临类似困境的两者，依然需要回到发现问题、解决问题的视角，寻找出路。

我国癌症发病率与世界他国比较并不算特别高，但我国的癌症病死率不低，很大程度上就是因为癌症筛查等二级预防普及不够。很多癌症有症状被发现时都已太晚，不但因此病死率高，而且医疗费用也高涨数倍，造成了社会卫生资源低效。

常见癌症不少已有国际公认成熟有效的筛查技术，早发现早治疗，对卫生资源医疗费用的节省效果明显，也符合用户的长期利益。而且服务本身没有诸如慢病管理需要相对长期的涉及人性行为改变的难度，又有对用户而言的实际使用体验。

寻找这样有价值的二级预防技术服务，通过保险方案的融合设计，引导用户更主动筛查。比如健康险用户不用另外花钱，可以接受指定癌症筛查，并在使用后可直接获得保险待遇的额外提升，将会是用户、服务方、保险三方的共赢。

7 衍生问题：如果健康险促进筛查，不会影响重疾险赔付吗，这对健康险是有利的吗？

这其实是上月我在中国银行保险报举办的健康险远程培训班分享后，一位学员提出的问题。他应该是来自保险行业，我听到时是有些惊讶的，不过也能理解这么多年重疾在保险行业的影响，以及行业普遍存在的价值倾向。

重疾险以疾病确诊为标的，诊断技术的提升和普及必然会提高重疾确诊保险事故的发生率。按这个逻辑，单一寿险思维下的产品，看起来是不欢迎新技术的，这其实是有些荒唐的。

重疾也是商业健康险的一类，应是健康生态问题的解决者之一，它的侧重点在收入损失补偿，而不是医疗费用损失补偿。

“重疾不重”的现象，需要的是对其产品理念和形态的升级，需要改变长期以来医疗险发展不充分下，重疾替代扭曲的发展。

只有以用户利益为上，能够促进产业进步效率提升的产品，才是有价值可持续的。

再次想起美国联合健康集团的口号“we are working to help people live healthier lives and help make the health system work better for everyone.”

感谢你的关注，本文只是我的个人整理，有点啰嗦，也不一定对，供你参考讨论吧。

我将继续整理，大概会有这些，已完成的可以直接点开链接，供参考。

来源：“圆角星”公众号

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