中国保险行业协会 附加团体生育医疗保险

都邦财产保险股份有限公司

附加团体生育医疗保险条款

总则

第一条  本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体人身保险合同（以下简称“基本险合同”），基本险合同所附保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单均为本附加合同的构成部分。

本附加合同未约定事项，以基本险合同为准；基本险合同与本附加合同相抵触的，以本附加合同为准。基本险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止；基本险合同无效，本附加合同亦无效。

第二条  身体健康，能正常工作或劳动的正式在职女性员工或男性员工之能正常工作或劳动的配偶，可作为被保险人参加本保险。

第三条  经被保险人同意，被保险人所在单位可作为投保人。单位投保时，其在职女性员工必须百分之七十五以上投保，且符合投保条件的人数不低于二十人。

第四条  本附加合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  本附加合同的保险责任分为门诊急诊医疗保险金责任和住院医疗保险金责任。投保人可以任意进行选择；

在本附加合同保险期间内，保险人根据投保人选择，承担以下保险责任：

（一）生育门诊急诊医疗保险责任

被保险人因人工流产、妊娠或分娩，在保险人指定或认可医院治疗发生的合理的生育门诊急诊医疗费用，保险人在扣除该被保险人的免赔金额后，按约定的比例给付生育门诊急诊医疗保险金。

在合同有效期间内，被保险人不论一次或多次发生门急诊医疗费用，保险人累计给付保险金达到本附加合同约定的保险金额时，该项保险责任终止。

（二）生育住院医疗保险责任

被保险人因人工流产、正常妊娠或正常分娩在医院治疗发生的合理住院医疗费用，保险人根据投保人选择对被保险人住院发生合理的住院医疗费用按约定的比例给付生育住院医疗保险金。

在合同有效期间内，被保险人不论一次或多次发生住院医疗费用，保险人累计给付保险金达到本附加合同约定的保险金额时，该项保险责任终止。

以上的生育门诊急诊医疗费用或生育住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿,保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。

责任免除

第六条  存在下列情形之一，被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意伤害；

（二）被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人殴斗、自杀、故意自伤或因受酒精、毒品及管制药物的影响；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）被保险人因投保前发生且尚未治愈的疾病所导致的妊娠并发症；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人在非指定或认可医院就诊发生的医疗费用；

（八）被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（九）当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用；

    （十）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

    （十一）被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；

    （十二）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

    （十三）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

    （十四）核爆炸、核辐射或者核污染。

发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人未满期保险费。

保险金额和保险费

第七条  本附加合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于本附加合同中载明。

投保人须在投保时一次性缴清保险费。

保险期间

第八条  本附加合同的保险期间为一年。

本附加合同自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始生效，至本附加合同约定终止日二十四时效力终止。

本附加合同保险期间届满时投保人可向保险人申请连续投保本保险，保险人审核同意后为投保人办理连续投保手续，并按连续投保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

保险人义务

第九条  本附加合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十条  保险人按照本附加合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十一条  保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十二条  保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十三条  除另有约定外，投保人应当在本附加合同成立时交清保险费。否则,保险人不承担保险责任。

第十四条  订立本附加合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同或取消该被保险人资格。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前或该被保险人资格被取消前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前或该被保险人资格被取消前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本附加合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十五条  投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

本附加合同保险期间内，投保人因参加本保险的职员离职或其它原因退保时，应书面通知保险人，相应被保险人的保险资格自该职员离职之日起丧失。保险人对投保人退还相应被保险人的未满期保险费。

本附加合同的被保险人少于有参加保险资格人数的百分之七十五时，保险人有权解除本附加合同，保险人对投保人退还相应被保险人的未满期保险费。

第十六条  投保人或被保险人应于知道保险事故发生后及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力导致的迟延。

保险金申请与给付

第十七条  由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并自费提供下列证明文件和资料向保险人申请给付生育门诊急诊医疗保险金：

（一）投保人证明；

（二）保险合同；

（三）被保险人身份证明；

（四）保险人指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、病历、处方、病理报告及医疗费原始收据；

（五）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

第十八条  由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提缴下列证明和资料向保险人申请给付生育住院医疗保险金：

（一）投保人证明；

（二）保险合同；

（三）被保险人身份证明；

（四）保险人指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、出院小结、病理报告及医疗费原始收据；

（五）与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

第十九条  保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

第二十条  被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起十日内提出。

第二十一条 被保险人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十二条  因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十三条  与本附加合同有关的以及履行本附加合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十四条  指定或认可医院由投保人和保险人协商确定，并以书面形式载明于保险单或批注上。

若因指定或认可医院条件限制需到非指定或认可的医院治疗者，必须经原治疗医院证明，并报保险人审核同意后方可进行。

意外伤害事故导致的首次门诊急诊治疗，可以在非指定或认可的医院进行，但后续治疗必须到指定或认可的医院进行。

若上述指定和认可的医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗主管机构有关规定者，保险人有权取消该医院的指定医院资格并以书面通知投保人、被保险人。

第二十五条  投保人于本附加合同生效后，可以以书面形式通知保险人要求解除本附加合同。要求解除本附加合同时投保人应提供下列文件和资料：

（一）解除合同申请书；

（二）保险合同；

（三）投保人证明文件。

投保人要求解除合同的，本附加合同的保险责任自保险人收到投保人的解除合同申请书之日起终止。保险人于收到上述证明和资料三十日内以转账的方式退还未满期保险费。

已领取过保险金的，投保人不得要求解除本附加合同。

释义

一、保险人：指都邦财产保险股份有限公司。

二、团体：指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

三、投保人：指投保单位。

四、被保险人：指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。

五、意外伤害： 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

六、指定或认可医院：保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

七、医疗费用：指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的费用，包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、门诊手术费。除本附加合同另有约定外，按当地公费医疗或社会医疗保险管理规定执行。

八、药费：指根据当地社会医疗保险管理规定或公费医疗规定中用药范围内的中、西药费用。

九、治疗费：指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

十、检查检验费：指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费以及肺功能仪、血、尿、便常规检查和分子生化费。

十一、特殊检查治疗费：包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

十二、住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。

十三、艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）的简称，按世界卫生组织制定的定义为准。若被保险人的血液样本中发现获得性人类免疫缺陷病毒或其抗体，则可认定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。

艾滋病病毒：指获得性人类免疫缺陷病毒的简称。

十四、不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

十五、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

十六、攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

十七、武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

十八、探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

十九、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

二十、医疗事故：按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。

二十一、未满期保险费：计算公式为“保险费*［1-（保单已过天数/保险期间天数）］*（1-25%）”，经过天数不足一天的按一天计算。

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