湖州市医疗保障局 湖州市财政局 湖州市卫生健康委员会 国家税务总局湖州市税务局关于印发《湖州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

各区县医疗保障局、财政局、卫生健康局、税务局：

为贯彻推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，结合我市实际情况，制定了《湖州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

湖州市医疗保障局           湖州市财政局

湖州市卫生健康委员会      国家税务总局湖州市税务局

                         2019年11月29日

湖州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和浙江省医疗保障局等4部门印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知（浙医保联发〔2019〕19号）精神，为贯彻推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，经市政府同意，制定本实施细则。

一、工作目标

通过“五统一”，即统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应我市经济发展水平、更加公平更可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制，确保两项保险合并实施后基金安全运行。

二、主要任务

（一）统一保障制度。统一全市生育保险、职工基本医疗保险缴费和待遇享受等相关政策。

1.统一生育保险政策

（1）统一生育保险缴费。用人单位以在职职工缴纳基本医疗保险的基数作为缴纳生育保险费的基数，按该基数的0.9%缴纳生育保险费。

（2）统一生育保险待遇享受条件。符合计划生育政策规定及以下条件的，可享受生育保险待遇：①参加生育保险并连续正常缴费满12个月。连续正常缴费期自用人单位为其职工办理参保登记手续之月起至职工生育或计划生育手术之月止。②符合前项规定的男职工，其未就业配偶可享受生育医疗费定额补助待遇和计划生育医疗费定额补助待遇（已享受城乡居民医保生育补助待遇的部分应予扣减）。③参加职工基本医疗保险的灵活就业人员连续正常缴费满12个月的可享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。④参加职工基本医疗保险女职工享受计划生育医疗费待遇不受12个月连续正常缴费的限制。⑤参保人员从异地转入的，其转入前后连续正常缴费满12个月的，可享受生育保险待遇。

（3）统一生育保险待遇。①生育医疗费定额补偿待遇：妊娠7个月以上（含7个月）生产或者妊娠7个月以上早产的，平产3500元，实施难产助产术及剖宫产手术的或多胞胎生产4000元。②计划生育医疗费待遇：参加职工医疗保险女职工发生的产前检查、计划生育医疗费用，按职工医疗保险办法报销；参加生育保险男职工的配偶未参加职工基本医疗保险的按以下标准享受计划生育医疗费定额补助：妊娠4个月以下流产、引产的400元，妊娠4个月以上（含4个月）流产、引产的600元。③产假及生育津贴：妊娠7个月以上（含7个月）生产的，享受128天产假及生育津贴；实施难产助产术及剖宫产手术的，增加15天产假及生育津贴；多胞胎生产的，每多生产一个婴儿，增加15天产假及生育津贴。④计划生育假及生育津贴：妊娠4个月以下流产的，享受15天产假及生育津贴；妊娠4个月以上（含4个月）流产的，享受42天产假及生育津贴。

计发生育津贴时采用的职工所在用人单位上年度职工月平均工资应与该用人单位申报社会保险缴费时的职工工资口径一致。

机关、参照公务员法管理事业单位、全额拨款事业单位参保人员生育医疗费定额补偿待遇：妊娠7个月以上（含7个月）生产或者妊娠7个月以上早产的，平产5000元，实施难产助产术及剖宫产手术的或多胞胎生产6000元，但不享受生育津贴。

（4）新老政策的衔接。2020年7月1日之前，生育保险待遇享受条件继续按连续正常缴费满6个月标准执行；2020年7月1日之后，生育保险待遇享受条件按连续正常缴费满12个月标准执行。

2.统一职工医疗保险政策

（1）统一补缴医疗保险费标准。参保人员办理退休时，其医疗保险缴费年限未达到规定要求的，按规定年限一次性补缴医疗保险费。参保人员补缴医疗保险费统一以上年度全省在岗职工平均月工资的60%为缴费基数。

（2）统一转诊报销比例。参保人员因病情需要转外地就医的，应当由统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案。参保人员经备案到统筹区域外定点医疗机构就医的，按市域内三级医疗机构标准报销；到统筹区域外非定点医疗机构就医的，先由个人自理5%后再按市域内三级医疗机构标准报销。

参保人员未经统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案，自行去统筹区外定点医疗机构就医的，先由个人自理15%后再按市域内三级医疗机构标准报销；未经统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案去统筹区外非定点医疗机构就医的，先由个人自理20%后再按市域内三级医疗机构标准报销。参保人员在统筹区域内非定点医疗机构、市域外当地非定点医疗机构就医发生的医疗费用均不列入医保基金支付范围。

定点医疗机构是指市域内各区县定点的医疗机构为全市定点医疗机构；省内当地定点的医疗机构为全市定点医疗机构；省外定点医疗机构是由各统筹区指定的医疗机构。市外非定点医疗机构是指当地为定点医疗机构，但未纳入本统筹区的定点医疗机构。

（二）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。参保人员按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险，办理两项保险参保登记。两项保险在不同统筹区参保的，设立转移参保过渡期，过渡期至2019年12月31日止，过渡期间仍在原参保地参保。过渡期结束后统一转入职工基本医疗保险参保地参保，按新参保地政策缴纳保费并享受待遇。

（三）统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。合并实施后用人单位在职职工基本医疗保险费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，并下设医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。各县（含市区）在2019年底前完成两项保险的财务报表合并。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗机构服务管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中。参保人员在市内定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费，按照“最多跑一次”改革要求，实现在定点医疗机构直接结算。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（六）确保生育保险待遇不降。两项保险合并实施后，待遇享受人员生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，按照统一后生育保险政策执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。治疗因生育引发的疾病（病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等）发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定支付。

三、工作要求

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各地要统一思想，高度重视，切实加强组织领导，有序推进相关工作。各地医疗保障、财政、卫生健康、税务等部门要密切配合，形成合力，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

（二）加强统筹协调。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本实施细则，根据当前经济运行情况以及当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低。各地要研究好财务管理、经办服务、信息管理、医疗管理等衔接工作，确保2019年底前两项保险合并实施工作顺利完成。

（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担，提高医保经办服务效率，切实为推动两项保险合并实施创造良好社会氛围。

四、附则

本实施细则自2020年1月1日起施行。凡此前规定与本实施细则规定不一致的，按本实施细则执行。

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