如何看生育保险和职工医保合并实施？

来源：中国医疗保险

作者：仇雨临  中国人民大学劳动人事学院教授

2018年12月23日召开的十三届全国人大常委会第七次会议审议了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告》，总结了生育保险和职工基本医疗保险合并实施（以下简称“两险合并”）的工作进展和已有的成效，并建议在全国全面推开。从这两项保险运行的基本逻辑看，两险合并具有其必要性和合理性；但若从全面推开的角度，当前仍有一些问题需要进一步厘清。

图片来源：图虫创意

从生育保险与职工医疗保险的运行逻辑看，两险合并实施具有其必要性与合理性。

首先，两险合并符合生育行为与医疗行为的发生规律，便利两项保险的实际操作。生育保险保障内容包括生育医疗费用和生育津贴，而生育医疗费用的产生即生育行为的发生是在医院，尽管不是疾病，但也符合就医规律。由此，生育保险和医疗保险的保障确有重合之处，而实际操作中疾病治疗费用和生育医疗费用的分别支付也比较困难或者说必要性不大。例如，当孕期的女性在检查中发现的其他病症需要进行治疗，或是产期哺乳期的女性产生了因生育导致其他的并发症时，此时的治疗费用应该是由生育保险基金支付还是医疗保险基金支付便产生了疑问。因此，两项保险合并实施是符合生育行为与医疗行为的发生规律的，也是对管理效率的提升。

其次，两险合并能够扩大基金容量，提高风险的共济能力。这一优势在试点报告中已经充分说明，两险合并一方面基金总量上实现了加总以及基金间的互相调剂，另一方面扩大了生育保险的覆盖对象，从而有助于扩大整个基金池，提高风险保障能力。

再次，两险合并会促进人口政策的优化实施。当前虽然实施了全面二孩政策，但在实际中由于女职工的短期离职成本、抚养后代的成本等加大，年轻人的生育意愿反而在下降。虽然之前劳动法、生育保险、女职工劳动保护政策等已经明确要求维护女职工孕期、产期、哺乳期等各项权益，但由于企业参保率低（特别是小微企业），女性的生育医疗费用和生育津贴更多还是由个人和企业承担。而两险合并实施在扩大覆盖面的同时，将生育医疗费用和生育津贴（或者说女职工离职期间的工资）成本转嫁到了社会分担，从而降低了个人和企业成本，这在某种程度上也有利于全面二孩政策的实施。

尽管生育保险与职工基本医疗保险合并实施有诸多的合理性与必要性，但毕竟是两项制度合二为一增加了新要素，需要注意可能的风险并有效防范。

一是制度合并后费率的设定。前文提到过两险合并有助于全面二孩政策的实施，而与此同时也需要看到全面二孩政策可能给基金带来的挑战。《试点方案》提出“根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立职工基本医疗保险费率确定和调整机制”，2018年3月《人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委关于做好当前生育保险工作的意见》也提出“跟踪分析合并实施后基金运行情况，根据基金支出需求，确定新的费率并建立动态调整机制，防范风险转嫁。”这两个文件的一个共同特征是指出需要对合并后基金运行情况进行预估，并建立新的费率确定机制和调整机制，可见是对基金合并可能的风险保持了前瞻性的警惕。

但反观试点总结报告，“按照两项保险缴费比例之和确定新的费率，提高了基金征缴效率，基金‘打通’使用提高了共济能力。针对全面两孩政策实施后，生育保险基金支出大幅增加，连续两年出现当期收不抵支等情况，12个试点城市充分发挥两项保险合并实施带来的共济效应，有效缓解了基金赤字问题。”仅从字面表述上看，合并后在全面二孩政策的影响下，基金已经出现了连续两年的当期收不抵支的问题，而针对该问题试点地区似乎并不是进行费率的动态调整，而只是发挥两项保险的调剂作用，某种程度上可以理解为是对两项保险基金累计结存的消化。

当然基金的互助调剂本身就是两险合并的一个目标和优势所在，但如果在费率方面仅仅是原费率的加总，而不是像试点方案所说的根据支出需求合理确定，那么短期内可以解决当期的赤字问题，长期该如何应对目前还没能看到一个清晰的实践经验。此外，即使真的按照待遇支出需求确定新的缴费率并动态调整，从当前运行的情况看（支出增加）应该是需要增加费率的，那与“不增加个人和企业负担”的合并思路以及当前整体减负降费的改革思路是否矛盾，是一个亟待解决的问题。

二是基金的属性和安全。试点总结报告中多次提到共济能力增强，那这种共济在实际中是医疗保险调剂生育保险还是生育保险调剂医疗保险？从试点总结报告来看，是生育保险支出大幅增加，甚至试点地区出现基金当期赤字，因此可以推测是医疗保险基金调剂生育保险基金。可是生育保险待遇除生育医疗费用外还包含生育津贴，这部分却与医疗保险不是同一属性，若拿医疗保险基金去调剂生育津贴部分，是否是对职工医疗保险基金的一种挤占？虽然在两项保险基金合并管理的背景下，纠结于谁调剂谁没有太大的必要，但反映出的一个问题是二者虽然出险规律相似，但支付内容还是有一定的差异性，再加之合并前基金实际存量的不同，统一管理之后对总的待遇支出水平和总的筹资需求进行新的重新测算就显得很有必要，而不仅是单纯的平移加总。这关乎职工医保基金的可持续性，潜在问题值得关注。

总之，生育保险和职工基本医疗保险合并实施是符合生育行为与医疗行为发生规律、符合职工权益乃至全民权益的措施；但仅在部分城市试点、且试点只有一年多时间，一些可预见和不可预见的风险还没有在实践中暴露出来，制度合并需要不断完善设计，避免风险和损失。

本文由“健康号”用户上传、授权发布，以上内容（含文字、图片、视频）不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台，仅提供信息存储服务，如有转载、侵权等任何问题，请联系健康界（jkh@hmkx.cn）处理。

相关知识

广西壮族自治区印发：广西壮族自治区职工生育保险暂行办法
健康保险和医疗保险什么区别?健康保险和医疗保险的区别
职工如何树立和提升环保理念
医学体检+体质监测——为职工健康添加“双保险”
如何缴纳基本健康医疗保险，怎么购买基本健康医疗保险
二孩时代全面来临，生育保险的保障还跟得上吗？
关于印发《城镇生育保险基本医疗保健服务项目》的通知
发挥计生保险作用 支持生育和家庭健康
工程施工环境保护应急预案
建筑工程施工职业健康管理制度及措施

网址: 如何看生育保险和职工医保合并实施？ https://www.trfsz.com/newsview181255.html