关于印发《西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

关于印发《西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

市医保发〔2019〕68号

各区(县)人民政府，各开发区管理委员会，市人民政府各工作部门、各直属机构:

经市政府同意，现将《西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》印发你们，请认真遵照执行。

西安市医疗保障局

西安市财政局

西安市人力资源和社会保障局

西安市卫生健康委员会

国家税务总局西安市税务局

2019年12月3日

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西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发[2019]10号)及《陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省人力资源和社会保障厅陕西省卫生健康委员会国家税务总局陕西省税务局关于印发〈陕西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案〉的通知》(陕医保发[2019]11号)精神，做好生育保险和职工基本医疗保险(以下简称“两项保险”)合并实施工作，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，结合我市实际，制定两项保险合并实施细则。

一、参保登记

参加我市职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险。办理参保登记时仍需分别办理职工基本医疗保险、生育保险参保登记。

二、基金征缴

(一)缴费费率

1.两项保险合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴，不再单独征收生育保险费。职工用人单位缴费比例为8%，在职职工个人缴费比例为2%;领取失业保险金.人员及灵活就业人员缴费比例为9%。

2.公务员、参照公务员法管理的事业单位工作人员及全额拨款事业单位工作人员(以下统称为“公务员”),用人单位缴费比例为7.5%，公务员个人缴费比例为2%。

(二)缴费基数

两项保险合并实施后，统一按照合并实施前的基本医疗保险的缴费基数，与合并实施后的缴费费率，核定用人单位及个人应缴纳的基本医疗保险费。

1.用人单位缴费基数仍按合并实施前缴费基数执行。

2.领取失业金人员以上年度我市在岗职工平均工资的60%为缴费基数。

3.灵活就业人员(不含由公共职业介绍机构或人才服务机构实行劳动、人事代理的各类企事业单位职工)可选择以上年度我市在岗职工平均工资的60%或100%作为缴费基数。

三、待遇支付

(一)两项保险合并实施后，职工基本医疗保险待遇仍按原待遇及支付标准执行。

(二)两项保险合并实施后，生育医疗费用(含生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及生育并发症的医疗费用等)和生育津贴所需资金，由职工基本医疗保险基金支付。

1.用人单位按规定足额缴费的，符合计划生育有关政策生育的职工，缴费次月可享受以下生育医疗待遇，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

(1)门诊发生的生育医疗费用实行限额补贴，限额补贴标准如下:

产前检查费用补贴最高不得超过1000元;

妊娠3个月(含3个月)以上自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过1000元;

妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过350元。

放置(取出)官内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过300元;属宫内节育器嵌顿的，计划生育手术补贴标准最高不得超过1000元;绝育手术补贴最高不得超过1000元;输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1500元。

(2)住院期间发生的符合生育保险政策规定，列入我市生育保险待遇支付范围的生育、生育并发症、异位妊娠等医疗费，纳入职工基本医疗保险住院报销结算管理，享受职工基本医疗保险住院支付待遇，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

(3)符合国家、省生育政策的未列入生育保险支付项目的，但符合基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院医疗费用，可按职工基本医疗保险相关待遇由职工基本医疗保险统筹基金支付。

(4)住院生育医疗费用报销后个人承担部分及门诊生育医疗费用超过限额部分，可以使用本人或家庭成员职工基本医疗保险个人账户支付。

2.随用人单位参保的女职工休产假时，按国家规定(国务院《女职工劳动保护特别规定》)的产假天数享受生育津贴待遇。

女职工享受的生育津贴，以女职工生育或流产时所在用人单位上年度职工月平均工资乘以12(月份)除以365(天数)，再乘以下列产假具体天数一次性计发:女职工生育享受98天产假，其中难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天;女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

女职工生育或流产手术时，个人缴费记录不满12个月的，由用人单位垫付其生育津贴,缴费满12个月以后再由职工基本医疗保险统筹基金支付。

女职工的生育津贴由医疗保险经办机构转入用人单位，由用人单位发放。医疗保险经办机构拨付的费用不足于支付本人工资的，差额部分由用人单位补足。

符合省、市规定的其他增加产假期间的工资待遇，由用人单位发放。

3.公务员与企业职工享受同样的生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇(产假期间工资由财政部门按原渠道发放)。

4.灵活就业人员参加职工基本医疗保险后，其本人发生的符合规定的生育医疗住院费报销及门诊限额补贴待遇纳入职工基本医疗保险基金支付范围，待遇标准与用人单位参保职工一致。灵活就业人员不享受生育津贴。

5.男职工配偶属未参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，不再享受女职工住院分娩医疗费限额补贴50%的待遇。

6.领取失业保险金人员在领取失业保险金期间生育医疗费按原渠道由失业人员生育补助金给予补助。

四、基金管理

两项保险合并实施后，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出科目。建立健全基金风险预警机制，分析基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，确保基金安全运行。

五、医疗服务管理

(一)定点管理

两项保险合并实施后，统一医疗保险经办机构与定点医疗机构，医疗保险和生育保险定点医疗机构按属地化管理原则由医疗保险协议所属经办机构协议管理。细化定点医疗机构服务协议，充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

(二)费用结算

1.两项保险合并实施后，生育医疗住院费用结算纳入城镇职工基本医疗保险费用结算管理，按相应的结算标准结算。

2. 门诊医疗费用及产前检查费用结算仍按项目限额结算，待条件成熟时，再逐步实施产前检查按人头付费等方式付费。

六、经办和信息服务

两项保险合并实施后，生育保险经办工作人员并入职工基本医疗保险经办机构，按业务编制需求统筹调配工作岗位。合并后的经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理和经办机构内控制度，严格规范和执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程，降低管理成本，提高经办服务效率。

充分利用医疗保险结算平台，实现信息系统一体化运行。完善统计信息系统，及时全面准确反映生育待遇享受人员、基金运行、待遇支付等情况。

七、工作职责和要求

市医疗保障部门负责两项保险合并的组织实施工作;市医疗保险经办机构负责全市医疗保险经办业务流程的规范、基金.的使用管理和对区(县)医疗保险经办机构的业务指导等工作;税务部门做好职工医疗保险和生育保险基金的征收工作，确保应收尽收;财政部门要加强两项保险合并后的基金的监督和管理，并协同做好两项保险合并相关财务制度的调整工作;市卫生健康部门负责对生育政策提供依据，并规范医疗机构生育医疗服务行为。

各区(县)医疗保障局要按照分级管理的原则，具体负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常监管等工作。

八、实施时间

本实施细则从2020年1月1日起实施。职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

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来源：西安市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-03