非哺乳期乳腺炎科普

非哺乳期乳腺炎科普

四川省妇女儿童医院?四川省妇幼保健院 乳腺外科 胡会华

温馨提示3点：

首先，患者及家属要有长期坚持治疗的思想准备，配合医师定期随访复诊；

其次，医生与患者及其家属要详细沟通此类疾病的诊断、可能的治疗方法和结局，提高依从性与疗效；

第三，切忌随意更换医疗机构及诊治医师。

一、什么是非哺乳期乳腺炎及其危害

    所谓非哺乳期乳腺炎（non-lactation mastitis，NLM），即在哺乳期以外发生的乳腺炎症，主要包括急性单纯性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis, GM）[1]、导管周围性乳腺炎(periductal mastitis, PDM，又称为乳腺导管扩张症或浆细胞性乳腺炎），以肉芽肿性乳腺炎及导管周围性乳腺炎最多见。导管周围乳腺炎发病比肉芽肿性乳腺炎多，导管周围乳腺炎占乳腺疾病比例为1.9%-5.0%[2]，且有男性发病[3]。导管周围乳腺炎国外发病高峰年龄为40-49岁[4,5]，但国内年龄更年轻。肉芽肿性乳腺炎患者年龄也较年轻，多数22-44岁。从本院患者看NLM发病年龄均较年轻。非哺乳期急性乳腺炎治疗效果好，愈合后少有复发，对乳房形态影响不大。但导管周围乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎多数起病隐匿，病程慢性迁延及反复发作。对乳腺腺体破坏明显，严重危害身心健康，严重影响患者生存质量。NLM既往少见，NLM病因、诊断及治疗存有诸多争议，给临床医生及患者带来诸多困惑，存在误诊、漏诊、治疗不规范、疗效不佳、结局不良等临床问题。近年NLM发病有增多趋势，因此需引起足够重视。

二、 NLM病因学

   目前NLM发病的确切病因及发病机制不明确。有学者[6-13]认为的病因包括非结核分枝杆菌感染、真菌感染、厌氧菌感染、吸烟、药物（如抗精神病的三环类药物等）、外伤、哺乳不畅、内分泌紊乱、外源性激素（如避孕药等）、自身免疫异常（如超敏反应）等。以上因素导致组织损伤，导管扩张，导管周围组织慢性炎症，浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，最终可出现脓肿、窦道及类结核性肉芽肿形成，病变可沿导管结构进展。

三、NLM临床表现

导管周围乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎两者有许多相似之处，多数无明显全身表现，如畏寒、发热；以乳房局部症状体征为主，如乳房肿块、脓肿形成与破溃、窦道或瘘管形成等。我院就诊患者症状体征与此一致。

导管周围乳腺炎病变通常位于乳晕旁或乳晕后方，常见症状包括乳头溢液、乳房疼痛、乳房肿块、乳房“冷脓肿”、窦道、瘘管等。乳头溢液少见血性，多为乳汁样或浆液性，部分患者乳头溢液是唯一症状。

肉芽肿性乳腺炎病变多位于乳房周边乳腺小叶部位，常表现为肿块，且边界不清。乳房疼痛不明显，可有同侧淋巴结增大。病程短，进展快，可有皮下脓肿、破溃后形成溃疡、窦道、瘘管。

四、NLM检查与诊断

实验室检查：血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率、泌乳素及抗核抗体等。针对病原学检查如：PPD试验，脓液或组织行普通细菌培养、厌氧菌培养、非结核分支杆菌培养及药敏试验，脓液涂片抗酸染色查找抗酸杆菌。 

影像学检查：乳腺超声、X线、MRI检查，对了解病变范围、排除乳腺癌有重要作用，但对导管周围乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎的鉴别作用有限。

乳管镜检查：对合并乳头溢液者，可排除部分肿瘤性病变。乳管镜下表现为炎症性改变，内有分泌物。

临床表现、实验室及影像学检查均不能明确是否为导管周围乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎，穿刺组织学病理检查是鉴别导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的最终方法，但有时也很难区分导管周围乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎，并可排除乳腺癌，避免将炎症当成乳腺癌切除的悲剧出现。一般的穿刺活检可能面临标本量不足或取材部位不当所致漏诊风险。避免漏诊需要足量的标本，可采用空芯针在超声引导下穿刺活检。然而穿刺可能使病变范围扩大，因此尽量选择在病变范围内进针和取材，避免经过和进入非病变部位，或可防止穿刺带来的病情进展。

病理检查：导管周围乳腺炎病理表现为乳腺导管扩张与大量浆细胞浸润。病变早期为导管扩张，管腔内含大量脂质，伴淋巴细胞浸润，继而脓肿时见大量淋巴细胞及中性粒细胞。后期乳管壁纤维化增厚，周围见大量淋巴细胞及浆细胞浸润，以浆细胞明显，故也称为浆细胞性乳腺炎[14]。终末期多种炎症细胞、上皮细胞、异物巨细胞积聚可形成非干酪样坏死性肉芽肿。

肉芽肿性乳腺炎病理表现为:以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎,可伴微小脓肿;小叶内有多种炎细胞浸润,包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞[6,14]。

 五、NLM的治疗

导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎传统的治疗手段包括肿块切除及局部腺叶扩大切除、脓肿切开引流；终末期全乳损毁者，不得不乳房全切。国外以抗生素 手术为主治疗导管周围乳腺炎[4]。传统治疗的弊端显而易见，因此不少学者进行了新的探索。国外学者[15,16]认为NLM初始治疗单用泼尼松，有效率77%-95.8%。国内有麦默通旋切治疗NLM的报道[17]，并取得一定疗效。

导管周围乳腺炎的治疗

三苯氧胺[18]治疗导管周围乳腺炎可使病变稳定静止并愈合。早期局部完整切除 乳头成形术[19]治疗导管周围乳腺炎，能有效减少复发几率，并改善乳房外观。窦道或瘘管形成、临床考虑非结核分枝杆菌感染的导管周围乳腺炎，予三联药物（异烟肼 利福平 乙胺丁醇或吡嗪酰胺）治疗，疗效确切[20]。目前认为导管周围乳腺炎可根据临床分期进行治疗：(1)急性期脓肿:穿刺抽脓 广谱抗生素 甲哨唑1-2周，不宜切开引流。伴基础病变者(如乳头内陷)缓解或治愈后需手术治疗，降低复发。(2)慢性期(肿块、窦道[21]或脓肿反复发作者），予三联药物口服。(3)难治性和窦道型导管周围乳腺炎，三联药物治疗9～12个月。注意保肝和监测药物毒副作用。

肉芽肿性乳腺炎的治疗

类固醇激素[22]、甲氨喋呤(MTX)[23,24]、抗生素及手术[25]也用于治疗肉芽肿性乳腺炎。术前确诊的肉芽肿性乳腺炎，排除有细菌感染后，先用类固醇激素短期治疗；若形成脓肿，可加抗生素治疗[15,16,23,26-30]，利于肿块缩小，缩小手术范围。一项对41例患者长达10年的随访治疗研究，发现类固醇激素有一定疗效，可避免手术，但复发率较高[31]。Konan等[32]发现，糖皮质激素 硫唑嘌呤可提高治愈率，并减少糖皮质激素用量，进而减少其副作用。但有学者[33]认为肉芽肿性乳腺炎是一种“自愈性”疾病，除非绝对必要，无需手术，皮质醇仅用于伴窦道或经长时间观察仍无好转者。也有学者对秋水仙碱及羟氯喹进行了有益的尝试。目前认为肉芽肿性乳腺炎可采用类固醇激素为基础，加免疫抑制剂?抗菌药物?手术的综合治疗方法。先用药物缩小病灶，择机手术完全切除病灶和皮损，美观明显受损者并行乳房成形。（1）泼尼松0.75-1mg/Kg?d早上8点口服，至少6周[34],症状缓解后缓慢减量停药，切忌减量过快导致复发。泼尼松口服二周，缓解后每周依次减5-10mg，至第6周维持剂量5mg/d；同时防治类固醇激素的不良反应，如水钠储留、骨质疏松等。（2）类固醇激素不能耐受或难治性肉芽肿性乳腺炎，如激素无效、依赖、停药后复发或病变广泛者，用类固醇激素联合MTX或其他免疫抑制疗法控制病情后单用MTX[23,24,35]。MTX7.5-15mg/w，同时加用叶酸（5mg/d），期间可增加剂量至20mg/w,症状缓解后减量为起始剂量维持治疗，疗程可持续1年。伴棒状杆菌感染者可致难治性肉芽肿性乳腺炎，可采用类固醇激素加MTX，或加抗菌药物如阿莫西林[36]、三联药物治疗6-12月治疗，而避免全乳切除。尤其注意多药联合的禁忌、不良反应、药物相互作用，定期监测血常规与肝功能等。

虽然目前NLM诊治有所进步，但临床仍面临许多问题，如患者依从性、伴随疾病、生理状态，都将影响最终疗效。如临床上就有患者拒绝治疗方案，未再复诊。因此注意与NLM患者及家属沟通目前病情、预后、治疗措施及其利弊，做好长程治疗的思想准备，患者及家属参与治疗决策，或可提高依从性及疗效。妊娠期或精神障碍伴NLM的检查及治疗决策面临诸多挑战。妊娠期患者首先会考虑检查及治疗对胎儿带来的潜在影响，患者或其家属会犹豫不决而延误诊治。如本院妊娠中期患者致病情继续进展，得不到控制，最终脓肿破溃，形成窦道后，仍然拒绝激素治疗，仅接受引流治疗。伴妊娠或精神障碍者也有许多禁忌；广泛病变者，除全乳切除 二期乳房重建再造[28]，也难有选择空间。或许将来NLM中引入分子学、基因学研究能带来病因、诊断、治疗的新变化。

总之， NLM诊治有不错进展，但规范化诊治还需探索。NLM患者病情迁延，多数疗效不佳，针对NLM病因学的实验室检查可为治疗方案的选择提供部分有力证据；穿刺组织学病理诊断是明确导管周围乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎的关键，是治疗方案选择的基础。导管周围乳腺炎治疗主要以穿刺抽脓 广谱抗生素 甲哨唑?三联药物 手术为主，肉芽肿性乳腺炎治疗以类固醇激素?MTX治疗为基石，加择期手术，手术切除范围需足够，同时纠正内陷乳头可减少复发。激素、免疫抑制剂、三联药物等的毒副作用与相互作用的防治不可轻视。患者伴随疾病、生理状态、依从性会影响最终的治疗选择与疗效，充分的医患沟通或可提高依从性、改善结局。

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部分参考文献未全部列出，在此一并致谢，敬请作者原谅。

                                  2015年10月21日

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