健康险

医疗保险

即医疗费用保险，指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一，不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

疾病保险

指以疾病为给付保险金条件的保险，包括有普通疾病保险与重大疾病保险两种形式。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额 [1]。

收入保障保险

指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种保险形式。

护理保险

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

保险分为财产保险和人身保险两大类。健康保险就是从人身保险分支出来的一支独立险种。

在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款。

年龄

不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0~70岁。

此外，人的性别也有很大关系。通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

体检条款

它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。

仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。

也就是说，观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因病死亡)，则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的，则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。

所谓等待期(WaitingPeriod)，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定，时间长短不一。

在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。

给付限额条款

在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。

健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。

而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。 [2]

有别于人寿保险的以人的寿命为被保对象，健康保险分的更细致，被保对象可以是人的身体，健康状况，身体意外以及发生意外后需要护理的身体等等，例如长期疾病保险，短期医疗保险，短期意外伤害保险！每个保险公司的的产品都不一样，但是大致相同！

长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

健康险赔付中医疗保险按照保险金的给付性质可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

健康保险金的给付通常包括补偿被保险人因短期生病无法工作时的生活费用和向被保险人提供医疗服务两个部分。提供医疗服务的方式有三种：

②由患病的被保人先行垫付医药费，然后由保险机构补偿；

③由保险机构或政府设立的医疗设施直接给予医疗保健服务。

健康保险金的来源一般是被保险人及其所在企业缴纳的保险费和政府财政补助。保险费的缴纳方式可以由一般税收中拨付，或另征健康保险税。

健康保险的待遇水平在不同国家存在差异，在同一国家中，不同的人群享受的待遇也不一样。有的对医疗费用给予全部补偿；有的门诊费用不予补偿，只补偿住院费用；有的对药费及各种服务项目的补偿数额有具体规定。一般的是要由患者负担少量费用。

2006年6月12日，中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过《健康保险管理办法》，2006年9月1日起正式施行。

区别一： 终身的保障优于短期，65岁以上也可提供保障。

市场上短期的健康险产品大多需要每年续保，有的产品还会因理赔或者被保险人身体出现问题拒绝续保，而且这类产品的续保最高年龄一般为65岁，但一个人60岁或65岁以后花费的医疗费用，大概占人一生的50%。所以往往在投保人最需要医疗保障的时候，这些保险产品却无法提供。

终身健康险的出现则在一定程度上弥补了短期健康险的缺陷。其保费采取均衡费率，不会因为投保者年龄和身体状况的变化而增加，投保人无需担心保险公司提高保费或拒保。如“友邦康福终身健康保险计划”合同规定：一旦投保，终身保障。有效解决了投保人老年阶段医疗费用增加的问题。

区别二： 无需与主险捆绑，可单独购买，比较灵活。

终身健康险，除重疾险外，都是以附加险的形式销售的，投保人不能单独购买。相较之下，传统的一年期健康险大多可以单独购买，其灵活特点非常突出。

“从医学角度讲，很少人能够‘无疾而终’，因此终身健康险产品本身的成本较高，如果设计为主险单独销售，价格也会很高，无论对保险公司还是投保人来说都很难承受。”某专业人士在谈到终身健康险产品时说到。此外，对于两全性质的保险也存在政策方面的限制。

区别三： 具有寿险保障功能，身故时返还。

短期健康险大都为消费性产品，只能提供短期的保障，而终身健康险大多与长期寿险产品捆绑，有身故保险金设计，相当于为投保人建立一个“基金”或“账户”，在被保险人身故后，可以领取总体保额扣除已领取的赔付后的剩余金额。如友邦的“康福终身健康保险计划”、中国人寿的“珍爱一生”住院医疗终身保障计划和太平人寿的“安享计划”等。

区别四： 短期花费低；长期总体花费高。

“短期健康险保障期间一般为一年，采用的是自然费率，在年龄比较小的时候保费比较低，因而适合经济基础相对薄弱，而急需保障，正值创业期的年轻人士。而长期健康险由于保障期长，采用的是均衡保费，保费比较高，适合有一定经济基础的人士。”平安保险有关人士在提到这两类健康险时表示。这也充分说明了两者在费率方面的差异，这种差异与终身健康险需与主险捆绑销售有很大的关系。

险种性质

主要有三类：

主险：可单独购买，一般保障期限都较长，价格中等，大病保障充分，是最主要的大病险。

附加险：价格便宜，大病保障充分，但保险期限较短，不可单独购买，续保时要面临再次核保。因此客户的最大风险是真正风险来临时，可能无法拥有保险。

组合险：由若干个险种捆绑销售，价格较贵，一般都包括大病、意外、寿险等综合保障，大病保障相对不足。

如果您没有任何保险，建议购买组合险，这样的保单会更全面一些;如果您初次购买大病险，建议购买主险;如果您已经拥有了一些大病保障，想提高保障水平，建议购买附加险。

投保范围

一般的大病险被保险人不限性别，只要年龄符合规定都可参加，但是男女缴费的金额有一定差异，男性高于女性。随着保险市场竞争的加剧，市场上出现了专门针对男性、女性、少儿的大病险，这类保险针对特定人群加强了保障，客户可根据情况追加此类保险，但切不可只单买此种保险。毕竟还有许多大病的发生是不分男女老幼的，因此还是要优先购买一些基本的大病保险。

保险责任

最常见的大病大概有十类左右，所以只要大病保险承保了如急性心肌梗塞、脑中风、恶性肿瘤、冠状动脉搭桥手术、严重烧伤、重大器官移植等重大疾病和手术，那么此保险的大病保障就可以说是比较充分的。大病险所保病种越来越多，很多病是概率极低的疾病，对客户来讲几乎没有意义，想对而言，客户可以重点关注一下终末期疾病、糖尿病、艾滋病、老年性的进行性疾病(如老年痴呆症、阿尔茨海默氏、帕金森综合症)的保障水平。

另外，严格意义上大病保险的大病赔付是其主要责任，但越来越多的大病保险还增加了一些如高残、身故、还本之类的寿险保障，其中还本的保险对被保险人来讲意义更大一些。还本型保险现金价值普遍较高，在发生合同规定之外的疾病时，客户可通过退保获得治疗基金。

保险金额

大病保额的确定是根据需要来定的，您可根据当前较常见的重大疾病医疗费用水平，大致给自己估算出一个疾病财务总需求(如10万-15万元)，再减去自己或单位可能承担的额度(如储蓄、公费医疗、大病统筹等)，得出的数字就是应该由商业保险来补充的额度。

有些大病保险是按基本保险金额的一定倍数(如2-3倍)给付的，则您需要10万的保障，只需购买5万的保额就够了。多倍赔付的大病保险其保障功能是很强的。

由于医疗费用是不断水涨船高的，再过5年、10年后想增加保额可能还需要体检，而这时身体状况相对会差些，年龄增加对应的保费也会上升。因此建议大病保险要有优先考虑，并尽可能上够。

如果是为孩子或年轻人购买大病险，还要考虑通货膨胀的问题，保额递增的大病险就是上上之选了。

保险期限

投保大病险，要注意时间段的选择。在人们意识中，大病似乎只属于中老年人，年轻人是健康的。由于现代社会工作节奏日益加快，年轻人应酬频繁、经常熬夜加班，再加上不合理的饮食结构等因素的影响，大病发生趋于年轻化。因此大病不是意外，大病不分老幼，大病保障应是伴随一生的保障，是生命中必须计算的成本。大病保险的责任期限应该是涵盖一生的，建议至少保到70岁。

保险费

保险不比其它商品，其费率是精算专家根据保险责任范围科学制定的，加上保险费率接受监管部门的严格监管，所以保险产品并不存在价格竞争。保险的价格与保障范围成正比，较便宜的保险产品，其责任范围和给付条件必然受限制。

由于我国缺乏足够数据对大病的发生风险进行测算，保险公司为稳健起见，很多大病险采用浮动费率制度。随着年龄增长，疾病发生的可能性会增加，因此年轻时投保保费相对低廉，岁数增大时，保险费率会上升很快，为了今后不增加经济负担，建议要提前购买大病险，并选择固定费率的险种。

健康险，主要是以人的身体为保险标的，当保险人出现疾病或意外事故导致身体伤害而产生额外费用或损失时 ，能获得一定的赔偿。人生每个阶段面临着不同的风险，所以每个阶段的保险规划也都有所不同。如何在不同的年龄阶段购买最适合自己的健康险？ [3]

职场菜鸟——薪资水平低，可选择疾病险

对于那些职场初入者来讲，工作的不稳定性，以及薪资水平相对较低等一系列条件决定了他们自身抵御经济风险能力较弱。这个阶段的保障需求偏重个人基本保障及家庭经济责任，即避免在投保人发生不幸的时候，其父母因风险发生耗尽毕生积蓄。

在被保险人一旦发生风险时，相关保险可以舒解经济压力 ，因此他们迫切需要借助保险来分散风险 。这阶段应优先考虑意外险 、健康险等费用低廉的保险种类。此外，由于保险有越年轻费率相对较低的特点，因此如资金许可，可适时增加重大疾病保障。

新建家庭——家庭负担大，以妇幼保险为主

在这样一个高房价和高物价时代，新组建的家庭要面临同时赡养4位老人，抚养1个孩子的状况，可谓“压力山大”。中青年夫妻双方作为家庭的“顶梁柱”，这个阶段应先为自己构建周全的保障，以确保家庭责任的延续。

可以首先考虑高保障的产品，通常来说，意外伤害保险 、健康保险和定期寿险等保障相对较高，可先做考虑和安排。在此基础上再考虑孩子的意外和健康保障等。

中年人群——养老、健康保障为主

中年人处于事业高峰期，除必要的健康保险外，家庭养老规划应该增加风险防范类型的保险。

老年人群——受年龄限制，买保险要趁早

据调查，老人除日常消费外，一般医疗保健占每月支出的40%左右。因此，购买一份健康保险非常重要。对于绝大部分老年人来说，购买住院医疗保险或者综合医疗保险比较合适。

2014年11月17日，国务院正式发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《若干意见》），明确提出要充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。健康保险市场或将迎来产业发展的又一春。

从目前情况看，我国共有四家专业健康保险公司，许多经营健康保险业务的保险公司也设立了专门的事业部，行业基本上建立起具有一定专业特点的健康保险经营管理体系。2002年以来，健康保险保费的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度。2014年1至9月，商业健康保险保费收入1260.36亿元，同比增长46.97%。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品多达2300余种。2009年至2014年前三季度，累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3296亿元的医疗保障资金。2014年三季度，共有13家保险公司在全国27个省开展了373个大病保险统筹项目，覆盖城乡居民6.5亿人，患病群众的保障水平普遍提高了10至15个百分点，有效缓解了人民群众“因大病致贫、因大病返贫”问题。2009年至2014年前三季度，累计受托管理医保基金709亿元，支付补偿金425亿元；商业保险保费收入614亿元，支付赔款474亿元，共服务人群超过1.6亿人次。

尽管如此，但随着我国人口老龄化、城镇化加速发展，疾病谱也在发生深刻变化，使得民众个性化和多样化的健康需求快速增长。但令人遗憾的是，一方面是社会公众对于医疗、疾病、护理、失能等健康保险和健康管理服务有着巨大需求；另一方面却是我国商业健康保险发展相对迟滞。相关统计数据显示，我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，而成熟市场一般在20%-30%；我国健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。

面对人民群众健康保障需求与商业健康保险发展之间的“鸿沟”，《若干意见》第一次从深化医药卫生体制改革、展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位了商业健康保险的功能作用，并将医疗意外保险、医疗责任保险也纳入商业健康保险的范畴，进一步体现了政策的综合性考量。事实上，医疗责任保险保费收入11.64亿元，保险金额179.7亿元，保单件数3.91万件，赔偿金额12.79亿元（含已决赔款和未决赔款）。2010年至2013年，由保险机构参与的医疗纠纷调解委员会共调解医疗纠纷22.2万件，调解成功率达86%。

值得关注的是，《若干意见》不仅指明了商业健康保险的发展方向，更加凸显了政府运用保险机制、提高国民健康水平的理念和决心，给商业健康保险发展带来的政策机遇和改革红利不言而喻。按照《若干意见》设定的发展目标，到2020年，我国将基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。发展健康服务业、促进经济提质增效升级，对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。

目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，世界平均水平则为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保险保费收入的不到7%，而在成熟市场，比例一般为30%。既然商业健康保险在现阶段渗透率如此低，那么这就给其未来发展留下了巨大的想象空间。业内人士认为：“老龄化、城镇化、中产和富裕阶层的产生、国家政策的支持、医保覆盖范围的不足、高质量医疗资源的紧缺都是中国商业健康保险的发展机遇。”一方面，医疗健康和年金将是未来保险市场的真正增量所在，随着城镇化带来医疗保险需求增长以及城居保和新农合整合、完善医保控费和推动异地就医即时结算服务等逐步完善，这都为商业保险机构进入基础医疗保险领域打开空间，而大病医保正是其突破口。另一方面，与基本医疗保险的强制性和普惠性不同，商业健康保险可以通过商业运营机制，为不同消费能力、风险意识和保障需求人群提供差别服务，并基于健康人群的疾病发生概率设计产品。保险业将从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，增进参保人健康水平，减少发病率，并可积极开展重大疾病保险，探索开展长期护理保险。

但对商业健康保险行业而言，由于经验欠缺和环境制约，丰富产品线、提升服务能力的任务依然艰巨。与此同时，从初级的人员推销上升到产品研发、从渠道深耕到品牌积淀比拼，行业竞争也在加剧加深。针对各种群体的不同保障需求，开发差异化特征明显的健康保险产品是健康保险发展的当务之急。业内人士认为，税收优惠政策是促进商业健康险发展的最关键杠杆，也是保险公司拓展业务的重要动力。据了解，保监会正在争取落实三项健康保险税收优惠政策，包括个人购买商业健康保险的税收优惠政策、城乡居民大病保险业务保险保障基金政策以及减免基本医保经办的营业税。保监会也在协调相关部委，研究利用城镇职工医保个人账户资金购买商业健康保险，盘活医保个人账户资金，将简单储蓄转变成互助共济，希望可以大幅提升保障能力和保障水平。 [4]

《中华人民共和国2021年国民经济和社会发展统计公报》显示：2021年，健康险和意外伤害险业务原保险保费收入9657亿元，健康险和意外伤害险业务赔款及给付4381亿元。 [5]

2023年2月28日，国家统计局发布《中华人民共和国2022年国民经济和社会发展统计公报》。初步核算，2022年，健康险和意外伤害险业务原保险保费收入9726亿元，健康险和意外伤害险业务赔款及给付3937亿元。 [6]

2024年2月29日，国家统计局发布的《中华人民共和国2023年国民经济和社会发展统计公报》显示，2023年，健康险和意外伤害险业务原保险保费收入9993亿元，健康险和意外伤害险业务赔款及给付4207亿元 [7]。

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