李笑天教授｜双胎妊娠分娩的时机、方式及技巧

在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上，来自复旦大学附属妇产科医院的李笑天教授，向我们讲解了双胎妊娠分娩方式的选择，主要从以下 3 个部分展开，分别是：分娩时机、分娩方式、手术难点和技巧。

1、双胎妊娠——分娩时机

原则：

重要因素：绒毛膜性和羊膜性；

但超过 50% 的双胎分娩为自发性或治疗性早产，因此，多数情况下，不是由产科医生决定的。

△ 双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）的分娩时间一般在：38.0～38w6d；

△ 单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）的分娩时间，目前存在争议：

Uptodate 36.0～36w6d

ACOG/SMFM 34.0～37w6d

NAFTN 36w6d～37w6d

△ 单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）32w-34w

△ MCDA 分娩时机的选择：至今尚无高质量的循证依据。

2、分娩方式选择

1、 分娩机构的能力：有能力应对突发事件，包括以下：

第二胎臀牵引技术；

内倒转或外倒转能力；

无痛分娩（麻醉准备紧急剖宫产）；

紧急剖宫产能力；

婴儿复苏急救能力。

2、首选阴道分娩的情况：

机构有阴道分娩的能力；

双羊膜囊双胎，第一胎为头先露。

3、首选剖宫产的指征：

不具备双胎阴道分娩条件的单位；

具备双胎阴道分娩的单位，首选剖宫产指征；

所有的单羊膜囊双胎；

第一胎为非头位双羊膜囊双胎；

其他产科指征，如前置胎盘；

临床上，大部分双胎都选择剖宫产，除非已经临产。

双胎第一胎头先露的分娩方式：CS vs. VD？

双胎第二胎分娩 —— 臀位分娩技术

臀位分娩技术临床研究：

对象：双胎，孕周 >32 周，第一胎头位，自然分娩。

1. 第二胎的胎位与阴道分娩率（臀位似乎更容易阴道分娩）

一头一头：分娩率为 70%

一头一臀：分娩率为 85%

2. 分娩前为一头一臀，第二胎由 30% 转为头位（提示：第二胎胎位可变）

提示：第二胎分娩必须具备内倒转，臀位牵引技术，甚至臀位产钳的技术。

双胎第二胎臀位 —— 胎头嵌顿

尚未有高质量数据支持哪种分娩方式更好，但在双胎阴道试产过程中：

△ 如果第二胎采用臀位牵引术失败，则应紧急剖宫产

△ 产妇不希望对第二胎尝试臀牵引，可外倒转术后头位分娩，或双胎剖宫产

△ 孕周 >28 周，或第二胎体重

△ 胎头嵌顿可能

第二胎非头位，体重小于第一胎 20% 以上

第一胎分娩过程中，产道挤压，胎头变形（提示不适合臀位分娩）

双胎分娩 —— 紧急剖宫产

双胎试产失败，需要紧急剖宫产（约 50%）

第一胎阴道分娩，第二胎紧急剖宫产 4%-10%

第二胎紧急剖宫产，围产儿死亡或严重并发症命案增加明显增加（13.6%vs2.3%）

原因：孕产妇并发症，先露异常，脐带脱垂，滞产、胎心异常。

因此，双胎阴道试产，必须具备第二胎紧急剖宫产的能力，并随时展开紧急剖宫产。

如何降低第二胎紧急剖宫产？

「有经验的医生」、「三不政策」、「积极处理」

文献：纳入计划阴道分娩的双胎 130 例，没有一例在第一胎分娩后剖宫产

经验总结：

由有臀位分娩和足式内倒转经验的产科医生处理第二产程（有经验医生）

选择适合阴道分娩的标准恰当（三不政策）

38w 未分娩才引产（不太早）

Twin2 的 EFW>1500 g（不过小）

T2-T1/T1

无阴道分娩禁忌

处理：

第一胎分娩后：在宫口闭合之前娩出第二胎（积极处理）

第二胎：

先露 —— 迅速衔接

非头先露 —— 足内倒转 —— 臀牵引

小结：双胎剖宫产指征

选择性剖宫产（能力、第一胎非头位、第一胎头位+其他情况，其他指征）；

试产失败（分娩过程中母胎出现不安全的情况）；

第二胎紧急剖宫产。

3、手术难点和技巧

1. 双胎阴道分娩 —— 准备

医疗机构具备紧急剖宫产的能力（流程、预案、预演）

人员：产科医生、麻醉医生、新生儿医生

设备：难产处理设备、新生儿抢救设备、出血（药品）

术前准备、及时处理各种潜在并发症

△ 胎头娩出困难（胎头高浮，深陷、病理性缩复环）

△ 新生儿窒息抢救（新生儿抢救准备）

各种并发症（sIUGRTAPSTTTS...）

分秒过程导致的窒息

△ 产后出血抢救（备血，积极促宫缩治疗）

手术中特殊情况：胎头深嵌顿、高浮、病理性缩复环、联体双胎

2. 双胎剖宫产 —— 取头困难，胎头高浮和深嵌

胎头深度嵌顿

△ 深度嵌顿

宫口开全，无法阴道分娩

第二产程延长或器械助产后，容易损伤

采用标准的分娩方式，导致大面积产伤

△ 处理不当

子宫切口过低，伤及阴道，修复困难

动作急躁，粗暴

△ 头位分娩（上推法）

及时紧急状态下，花费几秒钟评估解剖结构（慢）

动作轻柔、缓慢、避免额外损伤（轻）

避免以宫颈和子宫切口为支点脱出胎头（推）

其他方法：倒转臀牵引（牵引法）、腹阴联合分娩（上推法）

胎头高浮、未衔接

△ 胎头在剖宫产切口上方

很难握住或牵拉高浮的胎头，不容易引导至切口

对宫底施压，可能将胎头推向侧面，而不是朝向子宫切口。

△ 方法：

足式内倒转

借助产前、胎头吸引

3. 第二胎横位 —— 分娩方式

转为头位或臀位后再分娩（一般转为臀位更容易）

技巧：寻找下面的足部：脊柱-大腿-小腿-足部（牵拉）

4. Bundle 缩复环

第一胎和第二胎分娩之间，形成病理性缩复环，导致第二胎分娩困难。

状况：

第二胎分娩困难，胎膜破，羊水流尽，子宫被动收缩....

剖宫产所见：在子宫上段和下段形成横向增厚的肌肉带

处理：

尚无最佳处理方式

松弛子宫：静脉推注 50-20 mg 硝酸甘油，放松子宫

子宫纵向切口（不是最理想的，但对胎儿是最安全的方法）

5. 联体双胎 —— 分娩方式

分娩方式选择：一般选用剖宫产

除非下列情况，采用阴道分娩：

妊娠中期，胎儿足够小

且出生后无存活可能

小结：

准备：紧急剖宫产能力（流程、预案、预演）

双胎特殊的准备（难产、产后出血、新生儿抢救）

特殊情况：深嵌、高浮、横位、缩复环、联体

（以上根据李笑天教授发言整理）

策划：mango

本文首发于丁香园旗下专业平台：妇产时间

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