康复科学的未来展望

思想是行动的先导，理论是实践的指南。

针对目前中国健康服务领域面临的种种问题和困境，在“健康中国”战略思想和世界卫生组织2001年发布的《国际功能、残疾和健康分类》（简称ICF系统理论）的指引下，国民的健康意识和生活方式正在悄悄地发生变化，以医疗服务为主要方式的健康服务业开始呈现多元化发展趋势，医疗服务一家独大的局面已经有所改变。

山雨欲来风满楼，在中国大地上，一场健康服务理念和行动大变革正在孕育而生，对传统健康服务理念具有颠覆性意义的康复服务被推到风口浪尖，正在酝酿尝试扮演健康服务业的主角，这一发展趋势预示着康复服务将与医疗服务并列，并逐步替代医疗服务成为健康服务的主要方式。这就是“健康中国”战略思想和全体国民健康梦框架下的康复梦。

众所周知，健康权是基本人权，主要由医疗权和康复权构成。基本医疗和基本康复是基本公共服务的重要组成部分。提供基本公共服务，保障国民健康权是政府的职责所在，实现健康权的有效措施就是切实加强医学科学和康复科学的学科建设，大力发展医疗服务和康复服务，确保满足基本医疗需求和基本康复需求。

康复、医疗、疾病和残疾的含义及其相互关系

在大健康服务业视角下，我们先回顾梳理一下与健康服务理念直接相关的几个关键词及其含义以及相互关系，即康复、医疗、疾病和残疾的含义及其相互关系。

康复(rehabilitation)的含义，从字面上理解，康复原意指“复原”，或者“重新获得能力”。中国香港地区称为“复康”，台湾地区称为“复健”，具有恢复到健康状态的含义。在日常生活中，康复这个词的使用频率相当高。比如，对病人或患者道一声：祝你早日康复。这个康复的含义是不言而喻，特指疾病痊愈，非常明确，不会有任何歧义。

医疗（medical treatment)的含义，从字面上理解，医疗原意指“医治”，即疾病的治疗(treatment)。后来，医疗的含义从“治病救人”扩展到“救死扶伤”。中华医史几千年，而这个词是在近几十年才出现，其实这是为了与国际接轨而新生的词汇，之前大多使用治疗。医疗这个词出现以后，医疗与治疗这两个概念经常混用。其实，医疗与治疗有本质区别。治疗包含医疗，医疗是治疗的一个方式之一。

疾病（diseases)的含义，疾病是人的机体在一定条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。疾病是威胁生命存在的罪魁祸首。遗传、灾害、事故和战争都可能成为危害生命存在的根源。

残疾（disability)的含义，残疾是一种心身状态。处于这种状态的人，由于躯体功能或精神心理的障碍，不能或难以适应正常社会的生活和工作。因病致残称病残 ，即疾病的结果；因伤致残称伤残 ，即损伤的结果。遗传、疾病、灾害、事故、战争等因素都可能成为残疾的根源。

传统健康服务理念中，残疾=疾病，康复=医疗，疾病、残疾、康复都属于医疗，这是典型的医统天下的健康服务理念，国民所有健康问题都高度依赖医学科学和医疗服务。随着经济、社会不断发展和科学技术的不断进步，国民对健康服务的要求越来越高，对康复、医疗、疾病和残疾等与健康直接相关概念的深度和广度理解，健康需求意识和健康服务理念也在悄悄地发生变化。

1980年世界卫生组织发布《国际残损、残疾和残障分类》（International Classification of Impairment,Disability and Handicaps,简称ICIDH系统）,促进了康复医学的诞生和发展。2001年世界卫生组织发布的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning,Disability and Health，简称ICF系统），拓展了对功能、残疾和健康概念的内涵，为整合多学科解决健康问题提供了理论依据。采用ICF作为理论架构，将功能和残疾作为健康状况和情景因素（个人因素和环境因素两个方面）动态交互作用的结果。

可见，在一定的环境作用下，残疾状态与健康状态是个动态互变的过程。2006年联合国大会通过的《残疾人权利公约》序言第五条：确认残疾是一个演变中的概念，残疾是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。

影响国民健康的因素很多，大致可以分为疾病因素与非疾病因素两大类别。依据ICF系统理论的推论，疾病状态与健康状态之间客观存在一个“无病状态”，这个“无病状态”可以理解为“亚健康”（疾病之前）状态或“非健康”（疾病之后）状态，无病状态也包含“残疾状态”。

对于每个个体生命周期全过程来说，没有绝对的稳定的长期的健康状态或疾病状态，所以，健康状态或疾病状态是短暂的特殊状态，即异态；亚健康或非健康即活动障碍状态是长期的的普遍状态，即常态。

国际公认的健康服务领域包含医学科学与医疗服务和康复科学与康复服务，医学科学和医疗服务主要针对的是疾病、病态和病人，需求小；康复科学和康复服务主要针对的是亚健康或非健康状态即活动障碍状态和活动障碍人（含残疾人），需求大。康复科学与医学科学的边界就是世界卫生组织发布的《国际疾病分类》（International Classification of Disease，简称ICD系统)，也就是说，威胁生命存在的疾病等因素引发的健康问题由医学科学研究解决；影响生命质量的非疾病等因素引发的健康问题由康复科学研究解决（见图1：ICF与ICD的关系）。

所以，康复服务不是残疾人的专供服务或特供服务，涉及全体国民的健康。

现代健康服务理念中，残疾≠疾病，康复≠医疗。疾病的结果可能是残疾，疾病和疾病的结果是两个不同的概念，不能因为残疾是疾病造成的结果，就将残疾等同于疾病。康复与医疗、疾病与残疾既有区别，又有联系。康复大师励建安教授主张“临床、康复、护理一体化。

医疗就是康复，康复也是医疗”。可见，康复在健康服务体系中具有相当重要的地位。但是，也不能因此将康复等同于医疗。康复与残疾对应，医疗与疾病对应。疾病需要医疗，也需要康复，残疾只需要康复，不需要医疗（见图2：康复需求与医疗需求）。疾病在不断发展变化，推动医疗和医学的发展变化；对残疾含义的理解也在不断发展变化，推动康复和康复学科的发展变化。

随着疾病、残疾及其含义的发展变化，医疗、康复及其含义也随之逐步发生变化，康复在与健康直接相关的几个关键词中的地位和作用逐步凸显，医统天下的局面正在逐步改变，国民健康需求意识在逐步提升，传统健康服务理念也随之发生具有颠覆性意义的变化，康复与医疗并重发展的趋势越来越明显。近年来，西医发展越分越细，整体观不强，只见病，不见人，缺乏人文精神和人道情怀。

正如医学大师樊代明院士所言：医学离科学越近，就离病人越远。西医局限性的充分暴露，以及具有浓厚康复特质的中国传统医学辨证施治、注重治未病和注重整体观等优势的继承和发展，加速推动了这个变化进程。现代健康服务理念对健康服务供给侧结构性改革的呼声高涨。

在大健康服务业的视角下，康复事业发展也随之发生变化，康复服务在健康服务业中的地位和作用更加凸显。现将现代康复事业发展变化趋势及其阶段性分述如下：

“第一阶段：康复包含于医疗

狭义的康复（传统康复）是指医疗康复或者康复医学，属于医学范畴 。康复属于医疗，是医疗的一个分支，称为康复医疗。这是对残疾含义的狭义理解直接导致对康复含义的狭义理解造成的结果。

最初康复姓医，一群医师或医学教师在医院或医学院围墙里面谈论康复。所以，康复是医师的职业范畴，医师在医院里才能做康复。正如卫生部门的官员所言，听说残疾人联合会（简称“残联”）也在做康复，警告残联不要乱来，做康复是会死人的，残联有什么资格和条件做康复。狭义的康复处于ICD或ICD与ICIDH并列阶段，属于典型的生物医学模式。从1853年诞生ICD开始，这个阶段经历了一百多年的漫长历史。

“第二阶段：康复与医疗并列

广义的康复（现代康复）是指“医教结合+”，以医学科学和教育科学为核心基础，多学科整合融合。医学和医疗是有局限的，不能包医百病，经常遇到“没得医”的现象，这是不争的事实。

医学的无奈自然会促进寻求其他学科手段来解决健康问题。首先介入的学科是教育学的分支，即特殊教育学。教育学的介入大大改善了康复需求者的功能障碍，使他们在认知、行为和参与社会等方面的能力有了较大提高和改善。教育学与医学一样，同样具有局限性，经常遇到“没法教”的现象，这也是一个不争的事实。单一学科的局限性促使我们去寻求多学科整合，所以就出现了“医教结合”的局面。

当然，还有“医工结合”做好辅助器具适配，解决功能障碍等健康问题。最近，政府又提出“医养结合”做好养老服务工作。康复是针对所有活动障碍者，对于医教结合和医养结合来说，医针对的是活动障碍的病者，教针对的是活动障碍的幼者，养针对的是活动障碍的长者，医、教、养的本质是康复，“医教结合”、“医工结合”、“医养结合”的本质也都是康复。

治愈疾病，恢复健康是医学科学研究的主要内容；特殊教育学具有康复的本质和内涵尤为突出。提升幼者认知能力和行为规范，减缓长者功能衰退速度，提高人的生命质量、预期寿命和健康水平，是康复科学研究的主要内容。医属于卫生部门主管，教属于教育部门主管，养属于民政部门主管。用康去整合医、教、养及其他学科，有利于克服政府部门资源配置条块分割的弊端，简单、明了、全面、高效。

然而，仅仅依靠“医教结合”、“医工结合”和“医养结合”是远远不够的。在“医教结合”、“医工结合”和“医养结合”的基础上，逐步有了理疗、工疗、农疗、职疗、社疗、娱疗、艺疗、食疗等等，康复姓百家姓。这些“疗”可统称为“治疗”，其学科背景和知识体系都不是医学或者不完全是医学。

广义的康复进入到ICF阶段，整合了生物、心理、社会和环境因素，形成典型的现代综合模式。从生物医学模式（ICD或ICD与ICIDH并列)到现代综合模式（ICF)的发展变化经历了30多年的时间。如今，一群医师或医学教师在医院或医学院的围墙里谈论康复的局面已经有所改变，在医院或医学院围墙外面，包含医师或医学教师在内的跨学科多职种一起谈论康复的局面正在逐步形成。

我们期待有一天，一群康复师或康复科学教师在康复中心或康复科学学院里谈论康复科学。

医学科学偏重于自然科学，追求精准性，技术指标量化程度高，是针对疾病、遗传、灾害、事故和战争直接威胁生命存在等因素与其抗争，维持生命存在的主要手段；康复科学偏重于人文科学，含有模糊性，技术指标量化程度低，是在确认生命安全存在的前提下提高生命质量的主要手段。同时，康复科学也是协助医学科学维持生命存在的得力助手。

医学科学的精准性和康复科学的模糊性都具有科学性,就如自然科学与人文科学相比，在技术层面谁高谁低，没有可比性。但是，具有科学性。针对生命存在和生命质量来说，康复科学是研究提高生命质量的科学，对于健康科学来说具有普遍性意义；医学科学是研究维持生命存在的科学，对于健康科学来说具有特殊性意义。所以，康复与医疗的关系符合普遍性与特殊性对立统一的辩证关系，是对立统一哲学原理在生命科学和健康服务领域的具体应用。

只有将医学科学与康复科学紧密结合起来，才能有效支撑健康科学。近年来，医学大师樊代明院士提出的“整合医学”，充分体现了医学科学的人文性和整体观，与ICF系统理论高度一致。只合不分，庞杂无序，助长医学霸权。合中有分，分中有合，大整合之中粗略小分是必要的，符合事物发展“合分论”的哲学思想。既可提升医学科学的精准性，又可削弱医学科学的霸权性。

在大健康科学的概念下，医学科学与康复科学是两个不同的学科，临床医师和临床康复师是两个不同的职业，医疗机构和康复机构是两个不同的执业平台，医疗服务与康复服务是两个不同的公共服务，医疗保险与康复保险是两个不同的健康保险。对于健康科学来说，康复科学与医学科学同等重要，医师在医疗机构里运用医学科学对病人或患者提供医疗服务，康复师在康复机构里运用康复科学对活动障碍人（含残疾人）提供康复服务。

因此，健康科学应该由医学科学和康复科学共同建构，健康服务应该由医疗服务和康复服务共同建构，健康保险应该由医疗保险和康复保险共同建构。康和医是健康科学的鸟之两翼，车之两轮。只讲医，不讲康，或者医康不分，铁板一块，以医代康或者重医轻康，都不是科学发展。目前，康复服务供给严重不足，康复需求不能满足，直接导致以医代康，造成用医用药过滥，医疗资源浪费。千军万马挤爆医疗通道。因此，必须谋划好健康服务供给侧结构性改革，均衡优化配置健康资源。

采用行业协会自律的宽松政策，快速发展康复科学和康复服务，增加康复服务供给，加强健康科普教育，提高国民健康意识，引导国民科学合理用康用医。开办医学院和医院比较昂贵，医师培养时间长，难度大，风险大；开办康复学院和康复中心比较便宜，康复师培养时间短，难度小，风险小。通过创建康复科学，促进康复科学与医学科学一起分享健康科学学科话语权，通过创建康复保险，促进康复保险与医疗保险一起分享健康资源的配置权，通过发展康复服务，促进康复服务与医疗服务一起分享大健康服务业的行业话语权。

只有康医并重，既分工又合作，相辅相成，协调发展健康服务业，才是真正的科学发展，才是真正的健康福音，才是“健康中国”的本质内涵。

在ICF系统理论的指引下，由康复姓百家姓发展到康复独立姓康的条件基本成熟。其实康复科学早已客观存在，实践永远走在理论之前。残联是依靠康复起家的，挂着康复中心的牌子，运用医教结合和医工结合等多学科整合的方法，做了近30年的康复实践，取得了令人瞩目的成绩。

实践层面已经做出来了，理论层面还说不出来，或者是说不清楚，这个局面应该有所改变。对30年的康复实践进行总结和提炼，逐步上升到理论高度，至少有10个关键词需要给予重点关注和逐步完善，那就是康复学科体系、康复学位体系、康复专业技术职务系列、康复机构规范名称、康复服务行业资质、康复服务收费价格标准、康复服务质量控制标准、康复服务设施设备标准、康复经费（康复保险和康复救助）保障制度和康复服务立法。除了康复服务设施设备有了标准以外，其他9个关键词是我们未来要下大力气去努力实现“无中生有”。

中国已经具备条件将康复发展成为与医疗并列，具有医疗同等重要地位的健康服务两大支柱之一。借鉴国外发达国家的先进经验，中国高等院校直接与国际知名大学合作办学，医教结合，医工结合，医养结合，多学科融合，建立与医学科学体系并列的康复科学体系，创建康复科学学科（学科代码14）和康复科学学位（康复学学士、康复学硕士、康复学博士），综合性大学普遍建立康复科学学院，培养康复科学专业人才；多职种整合，康复服务团队合作，建立与医师、教师并列的临床执业康复师专业技术职务系列（助理康复师、主治康复师、副主任康复师、主任康复师）；多行业、跨部门整合，建立多学科并用，与医院、学校并列的康复中心（康复机构规范名称、行业资质和建设标准），为康复需求者提供专业的康复服务。

在充分实践的基础上，建立康复服务标准化体系和法律法规政策体系；遵循价值规律和市场机制，建立康复服务市场化多元主体和收费价格标准，推动康复科学和康复服务健康发展；运用大数据理念和现代信息技术，建立康复服务大数据库和综合信息服务平台，提高信息化管理水平；整合医疗保险、工伤保险和养老保险，创建与医疗保险并列的康复保险制度，或者拓展医疗保险的健康内涵，将医疗保险发展成为健康保险，为康复服务提供物质和资金保障。

“第三阶段：康复包含医疗

“健康中国”概念的提出健康意识的改变指明了方向。“健康中国”概念的本质内涵就是将国民健康指标融入国家所并逐步上升到国家发展战略，为推动健康服务业的发展和国民有宏观政策之中，经济、政治、文化、社会和生态五位一体的总体布局和“四个全面”的战略布局都必须用国民健康指标来评价。

长期以来，中国健康服务领域一直习惯于“医疗卫生”这个提法，这是传统健康服务理念中医统天下思想根深蒂固的直接原因。按照汉语表达习惯，显然“医疗”与“卫生”不可能并列，“卫生”这个词的外延明显大于“医疗”的外延，“卫生”可以理解为“保卫生命”。“医疗”只是“卫生”的一个手段之一。

可见，“医疗”与“卫生”组合，即“医疗卫生”可以理解为“医疗的卫生”，久而久之就成了“医疗”=“卫生”，现在的状况是只剩“医疗”，没有“卫生”了。在缺医少药的特定年代，“医疗卫生”主要从需求侧严重不能满足的角度提出来的，大大促进了医学科学和医疗服务的快速发展，提升国民健康水平和预期寿命，功不可没，“医疗卫生”已经完成其历史使命。

随着时代的发展，这个提法应该与时俱进，有所改变。其实，“卫生”的英文Health就是健康的意思，从供给侧角度考虑，“健康服务”的提法比较合乎时代发展要求，逐步替代“医疗卫生”的提法有利于非医疗健康服务的发展，改善平衡健康服务供给的结构性。

医学科学和医疗服务在健康服务领域的卓越贡献是不可否认的，绝大部分医护人员高超的专业技术、良好的职业道德和超强的劳动付出赢得了患者的认可和信赖。但是，过度医疗导致医疗资源浪费造成的负面影响也是客观存在的，对医源性疾病、药源性疾病、过度医疗和医疗事故等因素对健康的威胁和损害估计不足。所以，加强对国民健康科普教育，重塑大健康理念，克服过度依赖医学和医疗的倾向，倡导健康生活方式势在必行。

从康复和医疗这两个专用术语的本质内涵和外延来说，医疗只是实现健康或康复目的的手段，而康复既是实现健康或康复目的的手段，也是健康或康复目的的本身。康复的内涵比医疗更容易被人接受和理解，康复的外延比医疗大得多，康复的人文精神含量高，康复几乎不用药或少用药，其副作用比医疗小得多，康复投入小，产出大，经济收入虽然小但是利润率比医疗高。

在生命周期全过程中，康复需求的时间跨度比医疗需求的时间跨度要长得多，康复需求的项目比医疗需求的项目要多得多，康复需求的供给渠道比医疗需求的供给渠道要多得多，康复需求可选择运用的学科比医疗需求可选择运用的学科要多得多。康复需求比医疗需求要宽泛很多，只要有障碍，有亚健康，有非健康，就有康复需求。在康医比例严重失衡的前提下，补齐康复短板，把康复做强大，把医疗做精准。

世界卫生组织康复专家委员会（1969）对康复的定义：“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平。

2013年4月，世界卫生组织发布的《世界残疾报告》最新定义康复：帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。这个“一系列措施”就是康复科学。

因此，只要把散落在各大学科中与“一系列措施”相关的学科重新组合，就是康复科学学科。显然，这里的康复科学包含医学科学和医疗服务。综合世界卫生组织1969年和2013年对康复的定义，康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的，教育的和职业的等一系列措施，帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态。

大学里什么学院可以培养能综合地和协调地运用“一系列措施”做康复的人才，显然医学院和教育学院不是最佳选择；谁具有综合地和协调地运用“一系列措施”做康复的知识和技能，显然医师和教师不是最佳选择；在什么机构里最有利于综合地和协调地运用“一系列措施”多学科整合做康复，显然医疗机构和教育机构都不是最佳选择。答案很明确，综合性大学里的康复科学学院可以培养能综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的等一系列措施，帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的康复师在康复机构里做康复是最佳选择。

在大健康新理念和健康生活方式的指引下，经过康医并重协调充分发展的基础上，顺应现代健康服务理念和服务方式的转型升级，综合性大学普遍建立康复科学学院，培养康复科学专业人才。大力发展康复机构提供康复服务，按照“做大康复、做精医疗”的发展原则，康复服务机构数量和康复师等服务从业人员数量将远远超过医疗服务机构数量和医师等服务从业人员数量，康复服务成为健康服务的主要方式，处于健康服务领域的主导地位，发挥健康服务主导作用。

康复包含医疗，使医疗成为康复的一个分支，既符合普遍性与特殊性对立统一的哲学原理，也符合国民对现代健康服务需求的必要性和可行性，更符合中国传统医学继承和发展的现实性和时代要求。中医这个词是相对西医而言的，不属于西医概念的医学科学，中医的本质是健康科学和康复科学，中国发展康复科学有得天独厚的优势，实现健康中国的健康梦，一定会比欧美发达国家做得更好。

综上所述，为了改变目前以“医统天下”的理念做健康服务的局面，实现“健康中国=健康科学体系+健康服务体系+健康保险体系”的健康梦，依据ICF理论架构及其“健康状态与疾病状态之间的无病状态”的推论，精心谋划好健康服务供给测结构性改革，总体规划，分步实施。期待改变使用多年的“医疗卫生”这个传统提法，将其更改为“健康服务”比较适合时代发展需要，在健康服务理念上取得突破。

健康服务对应学科为“健康科学”，对应资源配置方式为“健康保险”。健康科学由医学科学和康复科学两大分支构成，医疗服务对应的学科为医学科学，资源配置方式为医疗保险；康复服务对应的学科为康复科学，资源配置方式为康复保险。

所以，健康服务供给测结构性改革的总目标是：参照文化方程式：文化学=文学（05）+艺术学（13），构建健康方程式：康复学=康复科学（14）+医学科学（10），具体说，健康梦（健康科学+健康服务+健康保险）=康复梦（康复科学+康复服务+康复保险）+医疗梦（医学科学+医疗服务+医疗保险）。

实施步骤，第一步：把康复从医疗分出来，康复与医疗并列，大力发展康复服务；第二步：做大康复，做精医疗，改变健康过度依赖医学和医疗服务；第三步：使医疗成为大康复中小而精的一个分支，最终实现健康中国=健康科学体系+健康服务体系+健康保险体系的健康梦。

总之，康复包含于医疗、康复与医疗并列和康复包含医疗这三个阶段发展变化总体趋势遵循循序渐进发展规律。但是，也绝对不是三个阶段按照先后顺序无缝对接，一定存在交叉重叠跨越式发展的阶段。我们期待条件比较好的地区快速实现由康复与医疗并列直接发展到康复包含医疗的阶段，引领健康服务供给侧结构性改革；条件相对落后的地区也能尽量缩短康复包含于医疗这个阶段的时间，快速进入到康复与医疗并列的阶段，为提高国民健康水平作出贡献。

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