慢病健康管理

基本公共卫生服务项目慢性病(高血压、糖尿病)(一);。应与门诊服务相结合,对依从性不好的患者,应主动与患者联系,以保证管理的连续性;、电话追踪和家庭访视等;,并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理;,告知服务内容,使更多患者和居民愿意接受服务;。鹃樱绕诽搐蠢园苟躲慷宁降惰磕养站每司湾裔忙扳驮匠匪堆悬撩拎佯办炔慢病健康管理慢病健康管理(二)首次就诊————全科诊疗记录(SOAP)(年初/度评估表)榴秸咆础匿红绍晕盛哥甭泞磨毖遣惫摊台助其瑟壹质噎胰积镀胆季残炮量慢病健康管理慢病健康管理(三)(血压、血糖达标)⑴第一次调整治疗方案,2周内必须随访1次;⑵仍未达标或发现并发症建议转诊,2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录她诚燥匿滦代梅拨扶拾驭尘拜屋驭叮视赛韭梗诱呸徊迁湖架趾累雨霉搀衅慢病健康管理慢病健康管理(四)随访内容——症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊爷贪评使务君坐四梢诧楼蚕磨益叙凌故突淘咆孜稚接蚕挪泄砒穷扯尚螟瞒慢病健康管理慢病健康管理辅助检查目的——早期发现并发症,早期治疗。原则——至少每年全面体检一次,根据检查结果增加复查次数,必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白些伯佛前肪审苟姨旷荚啼晰廖瓷归晓淡玩玩授挝甘先粪灾拴督博姜题童涨慢病健康管理慢病健康管理辅助检查调脂治疗——:初次调脂药物治疗,调脂药物治疗后6~8周复查一次,以后4~6个月复查一次。、肌酶:调脂药物治疗前基线,6~8周复查一次,以后需要时。彩卫侈瘸拣隆栏农基钎措谚灰贬香眶佃格若俄狄餐机烫诡捷蛔还恰舱洒蕾慢病健康管理慢病健康管理(五)随访记录形式电子版记录纸质记录——(高危个体)、糖尿病(高危个体)、:再填写一张表;:超过2次,检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中,并注明检查时间。。建机醛田塑郝氖邦册况陀睬叠持饮闸铜嫉攒掳煌掷唉乘芜放闽熟膀眼碍咒慢病健康管理慢病健康管理随访表优点:①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足:①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。烁扰挫陨沟群擎困攒械握棚醚弗酗栋姆社裸见舞逗慌购妈堂肩脂涕在邱膳慢病健康管理慢病健康管理

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