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1、一、问诊：1.主诉：主诉为病人感觉最重要最明显的症状或体征，也是就诊最主要的原因及持续的时间。2.发热：机体在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多散热减少，体温超过正常范围。 稽留热：体温39-40数天或数周，24h波动范围不超过1。 弛张热：体温在常在39以上，24h波动范围超过2。3.急性疼痛：突然发生，持续时间较短，常用镇痛方法控制。 慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，持续性、顽固性、反复发作，难以控制。4.胸痛：心绞痛和心肌梗死的疼痛躲在心前区与胸骨后或剑突下，心肌梗死通常放射至左肩。5.心源性水肿：右心衰竭；出现身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血，重者全

2、身水肿合并胸腔积液和腹腔积液。 肾源性水肿：各型肾炎和肾病；初晨起眼睑颜面水肿，后发展为全身水肿，肾病综合征者水肿显著，常为中度或重度，可伴胸腔积液和腹腔积液。 肝源性水肿：失代偿期肝硬化；腹腔积液，踝部水肿逐渐向上发展但头面部上肢无水肿。6.肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起的通气和换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留。吸气性呼吸困难-三凹征 心源性呼吸困难：左心衰-呼吸困难-肺循环淤血（肺淤血和肺泡弹性降低），右心衰-水肿-体循环淤血。 中毒性呼吸困难：深长而规律的呼吸，可伴有鼾声。7.咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激引起；嘶哑：返喉神经麻痹8.咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者，包括

3、大量咯血，血痰或痰中带血。急性肺水肿或急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰大量咯血并发症：窒息：咯血致死的主要原因； 肺不张：血块堵塞支气管，表现为咯血后出现呼吸困难，胸闷，气急，发绀，呼吸音减弱或消失； 继发感染：因咯血后血液滞留支气管，表现为咯血后发热，体温持续不退，咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音； 失血性休克：大量咯血后出现脉搏增快，血压下降，四肢湿冷，烦躁不安，少尿。9.发绀：紫绀，血液中脱氧血红蛋白增多或血中含异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫，在皮肤较薄色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。 中心性发绀：心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起（肺源性发绀、心性发绀）10.心悸：病人自觉心

4、脏跳动的不适感或心慌感，病理性或生理性的11.恶心：上腹不适，欲吐的感受，多伴有面色苍白，出汗，流涎，血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋症状12.长期反复黑便可引起贫血13.急性细菌性痢疾为粘液血便或脓血便，阿米巴痢疾为暗红色果酱样血便。短时间大量血便导致急性失血性贫血及周围循环衰竭14.黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 溶血性黄疸：皮肤浅柠檬黄色，无皮肤瘙痒，粪便颜色加深，急性溶血时可有高热寒战头痛及腰背痛，有明显的贫血和血红蛋白尿，重者肾衰竭。 肝细胞性黄疸：皮肤黏膜呈浅黄至深金黄色，有皮肤瘙痒，伴乏力，食欲减退，肝区不适或疼痛，重者有出血倾向。 胆汁淤积性

5、黄疸：皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓，尿色加深如浓茶，分辨颜色变浅，完全梗阻者呈陶土色。护理诊断：1.舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关。3.体像紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。4.睡眠型态紊乱 与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。15.尿潴留：指膀胱排空不完全或停止排尿。完全性尿潴留、不完全性尿潴留（大于100ml）16.抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。病因：1.脑部疾病：感染、外伤、肿瘤、脑血管疾病、寄生虫病。2.全身性疾病：感染、心血管疾病、

6、中毒、代谢障碍、风湿病。3.神经症17.意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力障碍的精神状态。 临床表现：1.以觉醒状态改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。2.以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。二、体格检查：18.体格检查：视诊、触诊：胸部检查最常用、叩诊、听诊、嗅诊：刺激性大蒜味（有机磷中毒），烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒），氨味（尿毒症），腥臭味（肝性昏迷）19.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 肾病面容：面色苍白，眼睑颜面水肿，见于慢性肾脏病病人。 跨阈步态：患足下垂，

7、行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。 间歇性跛行：步行中下肢突发酸痛乏力，需休息片刻，见于高血压、动脉硬化者。20.色素沉着：表皮基底层黑色素 增多，引起部分或全身皮肤色泽加深。 皮下出血：血管性皮肤损害，特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色，压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面。瘀点（晓宇2mm）、紫癜（3-5mm）、瘀斑（大于5mm）、血肿：片状出血伴皮肤显著隆起。 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，主要出现于面，颈，手背，上臂，前臂，前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。 肝掌：慢性疾病病人大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色。21.瞳孔：正常瞳孔圆形，直径2-5mm，双侧等大。1.

8、形态改变：青光眼或眼内肿瘤呈椭圆形。2.缩小：虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡等药物反应。3.扩大：外伤，颈交感神经受刺激，青光眼绝对期，视神经萎缩，阿托品、颠茄、可卡因等药物反应。4.双侧大小不等：脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内病变。22.皮肤出现红色斑块，高出皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。 口唇呈樱桃红色见于一氧化碳中毒，口唇发绀见于心肺功能不全。 第二磨牙的颊粘膜膜处出现白色斑点，周围有红晕称为麻疹粘膜斑，为麻疹早期针状。 扁桃体肿大：不超过咽腭弓、超过咽腭弓、达到或超过咽后壁中线。23.甲状腺：甲状软骨下方和两侧，表面光滑、柔软、不易触及。 甲状腺肿大：不能看出肿大

9、但能触及、既能看出肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内、超过胸锁乳突肌外缘。24.皮下气肿：气管、肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织积存。视诊可见胸壁外观肿胀，触诊能感觉到气体在皮下组织内移动，出现捻发感或握雪感。25.语音震颤增强主要见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期和肺梗死。语音震颤减弱或消失主要见于肺泡内含气量过多如肺气肿。26.湿罗音出现在局部见于局部病变，如支气管扩张，肺结核或肺炎等。两肺底部湿罗音见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。靓妃布满湿罗音见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。27.左心室增大：心脏浊音向下扩大，心腰部由钝角变成近似直角，使心浊音界呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全，

10、称主动脉型心，可见于高血压性心脏病。 左心房与肺动脉段扩大：左心房显著增大，胸骨左缘第三肋间心浊音界扩大，使心腰消失。均扩大时胸骨左缘第2,3肋间心浊音界向外扩大，心腰更加饱满，使心浊音界呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，也成二尖瓣型心。28.二尖瓣区收缩粗糙的吹风样杂音提示二尖瓣关闭不全、二尖瓣区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音、主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全、机器样杂音见于动脉导管未闭、乐音样杂音见于感染性心内膜炎，梅毒性心脏病。29.肠鸣音：肠道蠕动时肠内气体和液体随之蠕动互相碰撞产生柔和的多变的水泡音（4-5次/分）。30.肌力：肌肉做主动运动时的最大收缩力。0级：完全

11、瘫痪测不到肌肉收缩。1级：仅见肌肉轻微收缩无肢体运动。2级：肢体可在床面上水平移动但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面但不能拮抗阻力。4级：能拮抗 阻力但肌力有不同程度减弱。5级：正常肌力。31.浅反射：刺激皮肤、黏膜、角膜。 深反射：刺激骨膜、肌腱。 病理反射：锥束体病损以及在休克、昏迷、麻醉时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用。三、实验室检查：32.白细胞计数（WBC）反映外周血液中白细胞的总数。 成男：3.97-9.15。成女：3.69-9.16。儿童：8-10。婴儿：11-1233.中性粒细胞增多：1.急性感染：急性化脓性细菌感染。2.严重组织损伤或大量血细胞破坏：大手术后、急性心肌梗死和

12、急性溶血反应。3.急性大出血：急性内出血如脾破裂、宫外孕输卵管破裂后中性粒细胞迅速增高。4.急性中毒。5.恶性肿瘤。34.血小板减少：WBC低于100，见于1.血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、放射线损伤、骨髓纤维化等。2.血小板破坏或消耗亢进：弥散性血管内凝血、特发性血小板减少性紫癜、输血后血小板减少症、脾功能亢进等。3.血小板分布异常：肝硬化、输入大量库存血或大量血浆引起的稀释。 血小板增多：WBC超过400，原发性增多见于骨髓增生性疾病和恶性肿瘤如真性红细胞增多，反应性增多见于急性感染和急性溶血。35.尿量：正常成年人24h尿量1000-2000ml。多尿：多于2500ml。少

13、尿：24h少于400ml或每小时尿量持续少于17ml。无尿：24h少于100ml。 尿比密：粗略反映肾小管的浓缩稀释功能。1.015-1.025之间。 尿液管型检查：尿液中蛋白质和细胞在肾小管集合管内凝固形成的圆柱体。 透明管型：剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全。 蜡样管型：严重的肾小管变性坏死，预后不良，见于肾小球肾炎晚期、肾衰竭。粪便隐血试验：生理状况下消化道无出血，粪便中无红细胞或血红蛋白。化学法和免疫学法。36.检测肝细胞损伤：丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶。 急性肝炎：各种原因导致急性肝损伤，血清ALT和AST升高两倍以上 GGT是反映肝内占位性病变、胆汁淤积及肠道梗阻敏感的

14、酶学指标之一。 肝性脑病：严重肝病引起的中枢神经系统综合征，80-90的病人血氨浓度增高。37.血清尿素增高见于：肾小球滤过功能损害、蛋白质分解或摄入过多、肾前性肾衰竭。38.血清高密度脂蛋白胆固醇测定：分HDL2，HDL3，超高密度脂蛋白。39.血清淀粉酶增高：胰腺炎：血清淀粉酶2-12h升高，12-72h峰值，3-4天正常。40.甲肝：粪口途径传播，肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出。 乙肝：血液，性接触，母婴垂直传播。 丙肝：单股正链RNA，主要通过血液传播，是引起输血后肝炎的病原体之一。41.心电图目测法：根据I、III导联QRS波群的主波方向估测心电轴是否偏移。 左心房肥大心电图特征：

15、1.P波时间0.12s，后峰大于前峰，峰间距0.04s。病因：多见于风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣型P波”。 右心房肥大：1.肢体导联P波高尖，振幅0.15mV,II、III、aVF导联明显。2.V1、V2导联P波直立时振幅0.15mV，P波呈双向时振幅的算术和0.20mV。3.P波时间正常0.12s 心肌梗死：1.“缺血型”改变：心内膜面缺血，T波多直立，高耸巨大，前后两肢对称。心外膜面缺血，T波对称性倒置，呈“冠状T”。2.“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段弓背向上抬高。3.“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波（时间0.04s，振幅同导联R波1/4）或呈QS波。 窦性心律心电图特征：1.P波规律出现，频率为60-100次/分，呈钝圆形，I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。2.P-R间期0.12-0.20s。3.P-P间距固定，同一导联上P-P间距相差0.12s，T波方向常与QRS波群主波方向相反。3.伴有完全性代偿间歇。 心房颤动：1.P波消失，代之以大小、形态、间距不等的心房颤动波（f波），频率为350-600次/分。2.心室律绝对不规则。3.QRS波群

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