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慢性病自我管理小组实施方案范文

为进一步推进慢性病综合防控示范区建设，倡导全民健康生活方

式，提高全民健康意识和健康生活方式行为能力，预防和控制疾病的

危害及其危险因素，经研究决定，倡导和推进我镇“慢性病患者自我

管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：

一、总体目标：

慢性病(包括高血压、糖尿病等)的病人自我管理，经国内外长期

实践证明是一种成本低、效果好的群众性的疾病防治方法；是疾病群

防群控的一种有效形式。“慢性病患者

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自我管理小组”是由政府组织、专业机构指导，群众参与，自愿

免费的以健康促进活动为主要内容的群众性组织，探索建立“医患合

作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式。通过开展多

种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康

生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、具体目标

每个居委会建立____个以上。

三、基本要求：

1、每个小组活动人数15—____人；

2、在参加者中确定组长(____名)；

3、落实基本固定的活动场所，面积约10—____平方米(健康教育

活动室)；

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4、有基本的配置(黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视

机、dvd、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等)；

5、每个小组确定专业指导医生一名；

6、组织培训基础知识和基本技能；

7、拟定活动内容、形式(如邀请专业人员开展健康咨询、组织健

康讲座、小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等)；

8、活动有计划、有记录、有小结。

9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价。

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四、工作职责与内容

(1)街道办事处

将此项工作纳入健康社区建设的工作内容，明确专人分管，负责

确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建

立相关的督导和激励制度，动员社会力量和其他单位的支持，提供适

当的活动场地等，活动信息及时反馈，负责乡镇、街道层面的资料管

理工作。

(2)居委会

落实专人负责，负责招募志愿者和参加者，提供活动必要的场

所，负责联络与信息沟通。

(3)社区卫生服务中心

全面负责建立慢性病患者管理小组的组织工作，落实专人负责，

协调部门和社会力量，掌握活动信息和动态，适时进行督导、总结、

推广。全面负责全社区慢病管理的协调工作，对各社区服务中心负责

人员的管理。

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指派专人负责对慢性病自我管理小组工作的业务指导。确定指导

医生，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小

组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，负责日常血压测

量、登记。

(4)组长

负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康

需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、

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资料整理归档。

五、实施步骤及进度安排

1、制定方案，落实职责(____年____月)

建立慢性病患者自我管理小组是创建的重点工作之一。各居委会

要认真做好组织协调工作，明确各级职责，落实专职人员，发挥相关

部门，尤其是社区卫生服务中心的积极性，统一认识，整合资源，共

同推进。

2、组建队伍，开展培训(____年____月)

出公告，发邀请信，接受报名，推荐并确定正、副组长，完成对

组长的培训，确定活动场所，配备设施。

3、制定计划，落实活动(____年____月-____月)各居委会根据要

求，认真制定年度工作计划，完成小组培训，开展日常活动、交流，

及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验。

(1)确定活动时间，每月____次。

(2)确定活动内容，根据培训过程中患者的共性危险因素，在医生

的指导下，商定干预的重点、方法与措施。

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(3)定期进行干预活动情况的信息反馈，请医生协助现场指导。

(4)组长负责汇总组员的要求，定期与指导医生沟

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