3岁儿童健康检查记录表

附录4

姓名：                                                     编号□□－□□□□□

随访日期

        年       月        日

体格发育

体重         g（上   中   下）                       

身长         cm（上   中   下）

体格发育评价

1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖                                 □

体格检查

面色                        □

1红润         2异常             

步态                        □

1正常      2异常             

眼                          □

1未见异常     2异常            

耳                          □

1未见异常  2异常           

心肺                        □

1未见异常     2异常          

肝脾                        □

1未见异常  2异常           

发育评估

行为                        □

1通过        2未过         

社交                        □

1通过      2未过           

幼儿期

患病情况

1无   2肺炎       次   3麻疹    4贫血  5营养不良   6佝偻病

7因腹泻住院      次     8因外伤住院      次     9其他     

                                          □/□/□/□/□/□/□/□/

过敏史

1无   2有                                                   □

其他

转诊

1无    2有                                                  □

原因：                                        

机构及科室：                                 

指导

1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防                  □/□/□

随访医生签名

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