健康评估的内容和方法.ppt

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1、第二章第二章 健康评估的内容健康评估的内容和方法和方法第一节健康评估的内容第一节健康评估的内容健康史评估健康史评估心理评估社会评估身体状况评估身体状况评估常用实验检查心电图评估影像检查评估资料分析与护理诊断护理病历书写 重点：重点：基本理论、基本知识和基本技能。基本理论、基本知识和基本技能。健康史的内容健康史的内容一般资料一般资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史用药史用药史生长发育史生长发育史家族史家族史一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。主诉主诉概念：概念：主诉

2、是病人感受到最痛苦最明显的症状、最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过不超过2020个个字字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时症状在前，持续的时间在后，间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如如“发热发热1 1天天”，“活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月月”。现病史现病史概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况；主要症状特

3、点及演变情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；伴随症状；诊疗及护理经过；诊疗及护理经过；病后一般情况。病后一般情况。既往史既往史 既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 用药史用药史包括包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史生长发育史出生及成长情况

4、出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 家族健康史家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。第二节第二节 健康评估方法与注意事项健康评估方法与注意事项健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项健康史评估的注意事项 交谈是健康

5、史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧健康史采集方法与技巧交谈的技巧交谈的技巧应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在

6、特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。健康史评估注意事项健康史评估注意事项尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问认真倾听，避免重复提问注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 身体评估身体评估 身体评估：身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具（体温计、血

7、压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方法。由检查所获得的异常表现称体征。注意点注意点：1 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。2 2、环境准备：、环境准备：安静、隐密、安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。自然光线，必要时准备人工光线。3 3、按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。肢、生殖器、肛门、神经反射等。4、检查前洗手，避免交叉感染；检查前洗手，避免交叉感染；5 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。、危重病人应立即进行抢

8、救，待病情好转后，再详细检查。概论及概念常用器械 先一般检查，先一般检查，先一般检查，先一般检查，后全身检查；从后全身检查；从后全身检查；从后全身检查；从上到下、从前到上到下、从前到上到下、从前到上到下、从前到后、从外到里。后、从外到里。后、从外到里。后、从外到里。注意事项注意事项6、卧位检查时，检查者应立于病人右侧；、卧位检查时，检查者应立于病人右侧；7、动作轻柔、准确、规范、按顺序进行，、动作轻柔、准确、规范、按顺序进行，内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。8、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。9 根据病情变化，随

9、时复查，以便能及时根据病情变化，随时复查，以便能及时 发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及 措施进行调整。措施进行调整。护理体检方护理体检方法法 视诊视诊(Inspection)(Inspection)1、分类 一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。2、要求 自然光线下：如皮疹、黄疸的检查 人工光线下：如瞳孔、眼底检查视诊方法触诊叩诊听诊嗅诊身体评估的基本方法身体评估的基本方法视诊视诊触诊触诊(palpation)手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。1、注意点

10、：(自学)2、方法 (1)浅部触诊法：浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊视诊（视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。等。特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识特点：方法简单，

11、适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。和临床经验，否则就会视而不见。触诊（触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被）是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。节的掌面较敏感，对

12、温度的感觉一般用手背较敏感。特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在特点：适用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在腹部评估中最为重要。腹部评估中最为重要。(2)深部触诊深部触诊(deep palpation)a a、深部滑行触诊法、深部滑行触诊法(deep(deep slipping palpation)slipping palpation)病人深呼吸，术者以并病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。触向腹腔的脏器及包块。b b、双手触诊法、双手触诊法(bimanual(bimanual palpation)palpation)用于肝、脾、肾、腹

13、腔用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。肿物检查。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊触诊触诊浅部触诊法浅部触诊法 （将手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行触摸。浅部触诊可触及身体的深度为12cm，主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等）深部触诊法深部触诊法（用单手或双手重叠，由浅入深逐步施加压力，以达深部。深部触诊可触及身体的深度为45cm，主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况）深部深部触诊触诊（1）深部滑行触诊法）深部滑行触诊法（如腹腔脏器和腹腔内的包块的触诊）（2）双手触诊法）双手触诊法（如肝、脾、肾等触诊）（3）深压触诊法）深压触诊法（如阑尾点的压痛、输尿管点压痛

14、等）（4）冲击触诊法）冲击触诊法（如腹水较多时的肝、脾、肿块的触诊）c c、深压触诊法、深压触诊法(deep press(deep press palpation)palpation)以一、二个手指逐渐深压。以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变、压痛点、探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛反跳痛d d、冲击触诊法、冲击触诊法(ball ottement)(ball ottement)以四个手指并拢，取以四个手指并拢，取70-9070-90角角置于腹壁上相应部位，作数次置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹器在指端浮沉感。用于大量

15、腹水肝、脾触及困难时。水肝、脾触及困难时。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊(三三)叩诊叩诊(percussion)(percussion)用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊2 2、间接叩诊法（、间接叩诊法（indirect percussion)indirect percussion)以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

16、 (四四)听诊听诊(Auscultation)广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。何声音。狭义听诊：指借助听诊狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏器活动器，听取体内脏器活动发出声音是否正常。发出声音是否正常。1 1、直接听诊法、直接听诊法 2 2、间接听诊法：主要、间接听诊法：主要 用听诊器（放大作用），用听诊器（放大作用），听心、肺、腹、血管等听心、肺、腹、血管等 声音。声音。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊听诊（听诊（auscultation）是评估者用耳直接或借助）是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。（有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。）（有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。）主要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊主要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊器的胸件有膜型和钟型两种，钟型适于听取低调器的胸件有膜型和钟型两种，钟型适于听取低调的声音。的声

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