中医妇科产后病

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中医妇科，有四个产后生理，即产后泌乳、产后恶露排岀、产后宫缩引起的生理性腹痛和子宫复旧（均详见下文）。

产后病，是指产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥相关的疾病，称为产后病。

包括产后血晕、产后痉病、产后发热、产后小便不通、产后小便淋痛、产后腹痛、产后恶露不绝、产后汗症、缺乳、产后乳汁自出、产后抑郁、产后血劳等。

不包括产科知识，如正常分娩之产力、产道、枕先露分娩机制以及先兆临产、产程产式等相关知识。

历代医家把产后常见病和危重急症概括为：

三病：病痉、病郁冒、大便难；

三冲：败血冲心、冲胃、冲肺；

三急：呕吐、盗汗、泻泄。

诊断上，重视三审：

先审小腹痛与不痛，以辨有无瘀血；

次审大便通与不通，以验津液盛衰；

再审乳汁行与不行和饮食多少，以察胃气。

治疗上，原则是勿拘于产后，亦勿忘于“产后多虚、产后多瘀”；用药“三禁”大汗、峻下、通利小便；常用治法为补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肝脾。

1、产后血晕

分娩后突然头晕眼花、不能起坐或心胸满闷、恶心呕吐、痰涌气急、心烦不安，甚则神昏口噤、不省人事，称为“产后血晕”。

本病为产后危重急症，属“三冲”。西医学的产后出血、羊水栓塞可参考本证。

产后出血的原因

①子宫收缩乏力，最常见；

②胎盘因素：滞留、粘连、胎膜残留、胎盘植入；

③产道损伤：会阴、阴道、宫颈损伤；

④凝血障碍：妊娠合并凝血功能障碍性疾病（妊娠禁忌）、妊娠或分娩期并发凝血功能障碍。

诊断依据

①病史：严重贫血史，血小板减少症，凝血功能障碍或产时软产道裂伤，产后宫缩乏力，胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、植入或胎膜残留等。

②临床表现：产妇新产后数小时内，突然头昏目眩、不能起坐，甚或昏迷。

③检查：

a、产检：了解胎盘、胎膜、子宫收缩情况及有无软产道损伤；

b、实验室检查：凝血功能检查，如血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，DIC的相关检查，EKG。

c、其它检查：B超、心电图、心肾功能、血压等。

鉴别诊断

①郁冒：产后亡血复汗、感受寒邪致头眩目瞀、郁闷不舒、呕不能食、但头汗岀。

②痉病：产时创伤，感染邪毒或产后亡血伤津，筋脉失养致四肢抽搐、项背强直、角弓反张。

③产后子痫：除产前有头晕目眩、头面及四肢浮肿、高血压、蛋白尿外，还有典型的抽搐症状。

紧急处理

原则上，急则治其标，针对出血的止血、扩容、抗休克；缓则治其本，预防并发症和感染。

①立即将产妇仰卧位，头低脚高；

②针灸，强刺激眉心、人中、涌泉等；

③中药固脱救厥，丽参针、参麦针、参附针；

④西医：吸氧、补液输血、抗休克，预防治疗并发症。

2、缺乳

正常产妇在产后30分钟至3天内就有乳汁分泌。

产妇在哺乳期内，乳汁甚少或全无，称为“产后缺乳”。

多发于产后第3天至半个月内；

产后即乳房不胀、乳汁稀少、不足哺乳或全无乳汁；

新产后哺乳正常，因突发高热或情志所伤，乳汁骤减。

诊断依据

①病史：素体气血虚弱，产时失血过多或素体肥胖或素性抑郁等；

②临床表现：乳汁甚少或全无；

③检查：乳房柔软或胀硬，乳汁清稀或浓稠，乳腺发育正常或欠佳（乳头是否嵌顿）。

中医药辨治

①气血虚弱：通乳丹或猪蹄汤等。

②肝气郁滞：下乳涌泉散等。

③痰浊阻滞：苍附导痰丸合漏芦散。

④食疗：猪蹄、黄豆、鲤鱼等。

⑤针灸：膻中、乳根等。

附：回乳

回乳适用于

①因病不能授乳；

②断乳；

③中期引产及死胎分娩。

中医药

①炒麦芽120g（或200g加蝉衣5g或神曲10g）代茶饮。

②芒硝250g布包外敷双乳。

西药

①VB6200mg，3次／d，连服3～5天。

②溴隐亭2.5mg，BID，7～14天，餐中服（适用于己有大量乳汁分泌者）。

③己烯雌酚5mg，Tidx3日，以后5mg。甾体激素、溴隐亭等药物不推荐为一线用药。

3、产后发热

产褥期内，岀现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称“产后发热”。

本病为感染邪毒型发热，类似于西医之产后感染，是严重并发症，是危重急症，发病率为1～7.2％，包括“产褥中暑”。

一般在多在产后24h后的10日多见；热型不一，外感风寒、邪火内盛、水亏阴盛、劳倦虚烦、去血过多等；可伴有生殖道及全身症状。

诊断依据

①病史：妊娠晚期不节房事、产程不顺、接生不顺、产创护理不洁、产后失血过多、产后不禁房事、外感史、情志史等。

②临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状。

③检查

a、妇检可发现生殖器官感染体征等；

b、辅检：血常规、阴道或宫腔分泌物或血液培养、B超宫腔有无残留、有无脓肿。

鉴别诊断

①蒸乳发热：产后3～4天，泌乳期见低热，可自然消失。

②乳痈发热

③产后小便淋痛

急症处理

应中西医结合救治

①支持疗法：加强营养，纠正水、电解质平衡紊乱。

②热入营血：清营汤。

③热入心包：清营汤或紫雪丹、安宫牛黄丸。

④热深厥脱：独参汤、生脉散、参附汤。

4、产后腹痛

产妇在产褥期内，发生与分娩或产褥相关的小腹疼痛，称为“产后腹痛”。其中，由瘀血引起的，称“儿枕痛”。

病因病机

不荣则痛，不通则痛。

诊断依据

①病史：经产妇、难产、胎膜早破、产后感寒或有情志史等；

②症状：分娩后1周以上或虽不足1周但阵痛加剧、恶露异常。

③检查

a、产科：注意子宫复旧情况；腹痛时，可触及子宫球状硬块或按之痛甚；产褥感染时，有腹肌紧张及反跳痛。

b、实验室：血常规可呈轻度贫血；

c、辅检：盆腔B超，了解子宫复旧情况。

鉴别诊断

①正常的生理现象：产后1～2日岀现宫缩痛，持续2～3天后，自然消失。

②伤食腹痛

③产褥感染

④产后下痢

⑤产后淋证

5、恶露不绝

①恶露

分娩后从子宫排岀的余血浊液。

a、血性恶露：色鲜红、量较多，持续约3～4天。

b、浆液状恶露：色淡红、少量血液、较多坏死组织及分泌物，持续约7～10天。

c、白（黄）色恶露：粘稠、含大量白细胞、蜕膜组织，持续约2～3周。

正常情况下，新产后7天，恶露排尽；超过10天，定义为“恶露不绝”；最多20天排尽。

②子宫复旧

在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称为“子宫复旧”。

a、宫体复旧：肌纤维缩复、肌细胞缩小，产后6周恢复正常；子宫内膜再生修复于产后6周全部修复；子宫血管变窄、血栓形成。

b、宫体下段：变回峡部。

c、宫颈：如袖口状，恢复至正常（约产后4周）。

正常的“子宫复旧”至少要一个月，这就是“月子”、“月嫂”的来历。超过6周（一个半月）不完全复旧者，属病态，俗称“葫芦秃”、“阴挺”（详见巜中医妇科杂病》“阴挺”段落）

诊断依据

①病史：体虚或素有癥瘕、产时感染、操作不洁、情志、多产、滞产及流产史，有胎残留、宫内感染、复旧不全史。

②症状：产后或人工终止妊娠后，血性恶露持续10天以上，并可伴色、质、气味的异常或伴腹痛，出血多时，可合并贫血，重者可致虚脱血晕。

③检查

a、妇检：子宫复旧不良，宫体稍大、有压痛，宫口松弛、有时可见有物阻塞宫口，应注意软产道有无损伤。

b、实验室：血常规、凝血功能、血HCG、尿HCG等。

c、盆腔B超：残留、肿瘤、切口愈合。

d、子宫刮岀物病理检查

鉴别诊断

①生理性恶露

②子宫肌瘤

③外伤出血

④凝血功能障碍

⑤绒毛膜癌

中药治疗

产后第一方，补虚逐瘀兼备，即“生化汤”：当归、川芎、桃仁、姜炭、炙甘草。

6、产后身痛

产妇在产褥期内，出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者，称之为“产后身痛”。俗称“产后风”。

西医学在产褥期内因风湿、类风湿引起的关节痛、坐骨神经痛、多发性肌炎、血栓性静脉炎等岀现类似症状皆可参考。

重申文首内容：产后多虚、产后多瘀是产后病机（或特点），勿拘于产后、勿忘于产后是治疗原则。

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