孕妇心脏骤停，如何按压抢救

“主任，主任！1区23床患者，手术室术前突发心跳骤停......请马上过来一下！！”  产科大主任提起白大褂，趿上拖鞋，飞奔去了手术室。
 “患者，女，32岁，因“停经39+1周，要求剖宫产。”入院。剖宫产术后4+年，系G3P1A1，LOA，未定期产检，孕期黄色管理，术前已自觉腹痛，已自然破膜，羊水III°污染，麻醉前突发意识不清、心率、血氧饱和度、血压急剧下降，已启动抢救预案，目前正在心肺复苏中......”手术医生简短的汇报病史。  一场生死大抢救争分夺秒的进行着。妊娠期心搏骤停 （sudden cardiac arrest，SCA） 是急诊科和产科临床最紧急的事件，发生率虽然非常低，但发生极易导致母体或胎儿死亡的严重后果。需迅速采取多学科治疗，包括产科、麻醉科、心脏科、新生儿科。一旦发现应实施基础和高级心脏生命支持 （advanced cardiac life support，ACLS） 流程，但由于妊娠的生理学及解剖学变化，这些⽅案需要⼀些改进。2020年American Heart Association （AHA） 关于心肺复苏 （CPR） 及心血管急救 （ECC） 指南进行了内容更新，对孕妇心脏骤停进行了部分更新。对于医疗机构应该建立孕妇心跳骤停心肺复苏的团队演练机制，细化应急预案，及时更新复苏流程图，不断优化抢救方案。成人心脏骤停流程图  

图片1来源：2020年美国心脏病学会CPR与ECC指南摘要。孕妇心脏骤停院内ACLS流程图

图片2来源：2020年美国心脏病学会CPR与ECC指南摘要了解清楚流程图中的几个问题：

1

如何识别高险女性？  

怀孕前和妊娠早期进行风险评估来识别妊娠期间⼼脏并发症风险增加的⼥性，因为心脏疾病是孕妇死亡的首要病因。对妊娠风险筛查阳性的孕妇，应当按照《孕产妇妊娠风险评估表》进行首次妊娠风险评估，并按照风险严重程度分别以“绿 （低风险） 、黄 （一般风险） 、橙 （较高风险） 、红 （高风险） 、紫 （传染病） ”5种颜色进行分级标识。发现孕产妇健康状况有变化时，医疗机构应立即进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。表1，孕产妇妊娠风险五色管理（简易表）

2

妊娠期心搏骤停的原因有哪些？  

可以通过字母缩写来记忆。

A–麻醉并发症，意外事故/创伤

B–出血

C–心脏病因

D–药物

E–栓塞病因

F–发热

G–⼀般情况，包括缺氧、电解质紊乱

H–高血压

3

发现孕产妇心跳骤停为何紧急处置？  

应就地采取持续不间断地进行高质量胸外按压，直⾄恢复⾃主循环。

如果⼦宫颈开全、胎⼉位置低且可在母体心跳骤停5分钟内完成分娩，可进⾏阴道助产。如果不能在5分钟内经阴道娩出，需进行剖宫产。在通常遇到妊娠女性的患者医疗区的就地抢救，应备好紧急剖宫产分娩⼯具盒（ 手术刀、手术缝线、持针器、布巾钳、牵开器、镊子、剪刀、吸引管、海绵、Kelly钳、子宫填塞纱布、新生儿复苏设备） 。不优先考虑将患者转运⾄⼿术室。

4

如何进行妊娠期胸外按压？  

对于孕产妇心脏骤停后的胸外按压，与普通成年人发生心脏骤停后的处理基本相同。目前指南主张在进行胸外按压时不对孕产妇进行倾斜处理，而是持续手动让子宫侧移。

5

如何实施高质量胸外按压？  

用力（按压深度至少为5cm）。

快速（100-120次/分）按压，并使胸廓完全回弹。

尽量减少胸外按压过程中断。

避免过度通气。

每2分钟轮换一次按压员如感觉疲劳可提前轮换。

如果没有高级气道，应采用30：2的按压-通气比率。

二氧化碳波形图定量分析-如果PETCO2偏低或下降则重新评估CPR质量。

为了实施高质量胸外按压，施救者和患者须处于最佳体位。

6

为什么持续实行子宫侧移手法？如何实施？

生理性主动脉-下腔静脉压迫在单胎妊娠中最早出现在20周，此时宫底通常位于脐水平，因此此类孕妇复苏可参考成人心肺复苏流程。对于⼦宫底处于脐水平或以上的妊娠患者，需使其子宫向左侧移位，以降低主动脉-下腔静脉压迫、优化静脉回流，利于在CPR期间产生足够的每搏输出量。同时保持上半⾝处于仰卧位。此外，子宫移位可使医护⼈员进行高质量胸外按压、改善⽓道和静脉内通路、以及使除颤更容易实施。具体操作：在子宫右上缘用⼿将⼦宫尽量向左推，使⼦宫偏离中线约4cm左右。但如果不能实施，可倾斜⼿术台，或在患者身下垫枕头、复苏用衬垫，可以卷起的毛巾或毯子使患者倾斜，角度不超过30°。

图片3（来源参考文献4）单手及双手左侧子宫转位术

7

为什么在膈肌水平以上建立静脉通路？  

膈肌水平以上建立静脉通路经上腔静脉回流，而在胎⼉娩出前下腔静脉处于压迫状态，因此通过下腔静脉给予的药物 （肾上腺素、血液制品） 可能不会到达⺟体⼼脏。

8

如何进行电除颤？  

建议对目击或非目击的病人有需除颤心律的均应尽快除颤，如系院内发生的心跳骤停应在3 min内完成首次除颤。尽管电除颤有导致胎儿死亡及流产的可能，但需要明确的是对于存在心室纤颤等致死性心律失常的母亲，电击除颤是除颤效果最好的方法，只有母亲存活，胎儿存活的机会才会更大。

9

为什么5分钟内未达到ROSC（心肺复苏会术后自主呼吸循环恢复）实施围死亡期剖宫产？  

有回顾性研究表明在母体心脏骤停后5分钟内完成分娩时，最可能出现新生儿神经系统正常的结局。参考资料：  
 1.2020年美国心脏病学会CPR与ECC指南摘要。  2.UpToDate妊娠期⼼搏骤停和死亡。翻译:张琳,副主任医师.专题最后更新日期：2021-01-06  3.国家卫生计生委发布《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》。  4.彭宇华,殷嘉宜.模拟人在孕产妇心肺复苏团队演练中的运用［J/CD］。中华产科急救电子杂志，2016，5(4):210-218.  

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