孕期心理健康状态与睡眠质量的纵向研究

妊娠期女性的生理状态较妊娠前会出现较大变化[1]。同时，易出现焦虑、抑郁、恐惧及压力等心理问题和睡眠质量问题，并增加妊娠糖尿病等高危疾病风险，从而进一步影响分娩结局和母婴健康[2-4]。孕期女性生理改变和胎儿生长引起的不适均会影响孕期女性的睡眠质量，孕期睡眠时间低于6 h、孕期失眠会增加胎盘早剥、早产、剖宫产的风险[5-8]。目前对妊娠期女性心理状态、睡眠方面的研究主要是横断面研究，分析其对分娩结局的影响[9]，本研究重点关注妊娠期女性全程的心理健康状态和睡眠质量，并分析两者的相关性，为早期识别和干预不良心理状态、睡眠质量问题提供临床依据，保障母婴健康。

1.  资料与方法

1.1  资料来源

采用整群抽样法选取2020年1月—2021年12月于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产检的自然受孕女性3 904例作为研究对象。纳入标准：孕周为10~14周；能够完成中文问卷。排除标准：合并严重内科疾病；恶性肿瘤；参与其他研究；精神异常或交流困难者；正在服用抗焦虑、抗抑郁等药物者；妊娠期间流产或因个人原因终止妊娠者或失访者。所有研究对象对本研究知情同意，且通过医学伦理委员会审核(GKLW2016-21)。

1.2  调查工具

采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估妊娠期女性不同孕期时的焦虑情况，中国常模结果SAS≥50分表示有焦虑，量表Cronbach's α信度系数为0.841[10]；采用压力感知量表(the perceived stress scale，PSS-10)评估压力情况，中国常模结果PSS-10>10分表示有压力，量表Cronbach's α信度系数为0.814[11]；采用抑郁自评量表(the center for epidemiological studies depression scale，CES-D)评估抑郁情况，中国常模结果CES-D≥16分表示有抑郁，量表Cronbach's α信度系数为0.832[12]；采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估睡眠质量，中国常模结果PSQI＞7分表示有睡眠质量问题，量表Cronbach's α信度系数为0.904[13]。

1.3  资料收集方法

采取前瞻性纵向调查方法，孕早期初次建卡产检时进行人口学资料调查，包括年龄、居住地、学历、职业、家庭收入、孕前BMI、孕次、产次、经前紧张综合征、饮酒、被动烟草暴露等。孕早期(10~14孕周)、孕中期(20~24孕周)、孕晚期(28~32孕周)分别进行焦虑、压力、抑郁和睡眠质量自评问卷调查，调查前对调查目的、意义和相关注意事项进行说明。为保证调查内容的准确性，调查员均完成专业培训并通过考核。

1.4  统计学方法

运用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料采用例数(%)表示，组间比较使用χ2检验。使用广义估计方程分析孕早、中、晚期女性心理健康状态和睡眠质量问题发生率差异是否有统计学意义；使用线性混合模型分析孕期女性睡眠质量的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2.  结果

2.1  人口统计学内容

3 904例自然受孕女性，年龄为22~39岁，人口学特征分布见表 1。

表 1 自然受孕女性人口学特征分布情况

Table 1. Distribution of demographic characteristics of naturally conceived women

人口学特征 例数(%) 人口学特征 例数(%)年龄(岁) 家庭收入(元/年)    ≥30 2 031(52.02)    ≥10万 2 221(56.89)    <30 1 873(47.98)    <10万 1 683(43.11) BMI 孕次(次)    ≥24 1 030(26.38)    ≥3 2 600(66.60)    <24 2 874(73.62)    <3 1 304(33.40) 居住地 产次(次)    城市 1 406(36.01)    ≥3 1 332(34.12)    城郊 1 727(44.24)    <3 2 572(65.88)    农村 771(19.75) 饮食不佳 922(23.62) 学历 饮酒 665(17.03)    初中及以下 913(23.39) 被动烟草暴露 734(18.80)    高中或中专 1 728(44.26) 经前紧张综合征 993(25.44)    大专及以上 1 263(32.35) 职业    职员 2 270(58.15)    个体户 1 018(26.08)    无业 616(15.78)2.2  不同孕期女性的心理健康状态和睡眠质量情况

广义估计方程分析显示，孕早期女性的焦虑、抑郁及有压力占比均高于孕中、晚期女性，但睡眠质量问题占比低于孕中期(P<0.05)；孕中期女性有压力及睡眠质量问题占比高于孕晚期，焦虑占比低于孕晚期(P<0.05)，见表 2。

表 2 不同孕期女性的心理健康状态和睡眠质量情况[例(%)]

Table 2. Mental health status and sleep quality of women during different pregnancies[cases (%)]

孕期 例数 焦虑 抑郁 有压力 睡眠质量问题 孕早期 3 904 462(11.83) 1 652(42.32) 2 790(71.47) 578(14.81) 孕中期 3 904 184(4.71)a 796(20.39)a 1 950(49.95)a 1 975(50.59)a 孕晚期 3 904 248(6.35)ab 848(21.72)a 1 772(45.39)ab 630(16.14)b Wald χ2值 114.361 468.047 569.430 1 349.441 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001注：与孕早期比较，aP<0.05；与孕中期比较，bP<0.05。2.3  不同孕期女性不良睡眠质量相关因素分析

孕早、中、晚期时，孕期女性不良睡眠质量在年龄、居住地、学历、职业、家庭收入、孕次、产次、焦虑、抑郁、压力方面的占比差异存在统计学意义(P<0.05)，见表 3。

表 3 不同孕期女性不良睡眠质量发生相关因素分析

Table 3. Analysis of related factors of poor sleep quality in women during different pregnancies

项目 孕早期
(n=578) χ2值 P值 孕中期
(n=1 975) χ2值 P值 孕晚期
(n=630) χ2值 P值年龄(岁) 29.588 <0.001 15.546 <0.001 19.919 <0.001    ≥30 361 1 089 379    <30 217 886 251 孕前BMI 0.589 0.443 0.136 0.713 0.076 0.783    ≥24 160 516 169    <24 418 1 459 461 居住地 20.308 <0.001 90.790 <0.001 66.629 <0.001    城市 181 671 198    城郊 244 796 233    农村 153 508 199 学历 28.717 <0.001 32.766 <0.001 11.037 0.004    初中及以下 156 491 165    高中或中专 197 786 241    大专及以上 225 698 224 职业 43.258 <0.001 19.216 <0.001 33.015 <0.001    职员 292 1 134 325    个体户 142 482 158    无业 144 359 147 家庭收入(元/年) 24.890 <0.001 27.133 <0.001 15.220 <0.001    ≥10万 274 1 043 314    <10万 304 932 316 孕次(次) 11.872 0.001 12.785 <0.001 8.949 0.003    ≥3 421 1 368 452    <3 157 607 178 产次(次) 17.327 <0.001 20.588 <0.001 5.715 0.017    ≥3 241 741 241    <3 337 1 234 389 饮食不佳 0.812 0.367 0.760 0.383 1.005 0.316    是 145 478 139    否 433 1 497 491 饮酒 2.261 0.133 0.643 0.423 0.147 0.701    是 111 327 104    否 467 1 648 526 被动烟草暴露 1.419 0.234 0.395 0.529 0.081 0.776    是 119 379 121    否 459 1 596 509 经前紧张综合征 0.522 0.470 0.733 0.392 1.624 0.203    是 154 514 173    否 424 1 461 457 焦虑 166.895 <0.001 66.329 <0.001 257.596 <0.001    是 154 147 130    否 424 1 828 500 抑郁 118.639 <0.001 191.815 <0.001 326.095 <0.001    是 364 577 308    否 214 1 398 322 压力 51.026 <0.001 486.496 <0.001 190.736 <0.001    是 485 1 331 444    否 93 644 1862.4  线性混合模型分析孕期女性睡眠质量的影响因素

以孕期的睡眠质量为因变量，早、中、晚期为时间因素，以年龄、孕前BMI、居住地、学历、职业、家庭年收入、孕次、产次、饮食不佳、饮酒、被动烟草暴露、经前紧张综合征为固定协变量，以孕期焦虑、抑郁、压力情况为时变协变量，建立线性混合模型，各变量赋值情况详见表 4；结果显示BMI、居住地、饮食不佳、饮酒、被动烟草暴露、经前紧张综合征对孕期女性睡眠质量变化没有影响(P>0.05)。焦虑、抑郁、压力、年龄、大专及以上学历、无业、家庭收入、孕次、产次是孕期女性睡眠质量问题的影响因素(P<0.05)，见表 5。协方差矩阵时间随机效应差异无统计学意义(B=0.027，P=0.516)；截距估计值为9.621，差异有统计学意义(95% CI：6.746~12.496，P<0.001)，表明随着孕期时间增加，孕期不同女性睡眠质量变化趋势相同。

表 4 变量名称及赋值情况

Table 4. Variable name and assignment

变量类型 变量名称 赋值方法 因变量 睡眠质量 PSQI≤6分=0，PSQI＞7分=1 自变量 X1 年龄 <30岁=0，≥30岁=1 X2 孕前BMI <24=0，≥24=1 X3 居住地 城市=(0, 0)，城郊=(0，1)，农村=, (1，0) X4 学历 初中及以下=0，高中或中专=1，大专及以上=2 X5 职业 职业=(0, 0, 0)，职员=(1，0，0)，个体户=(0，1，0)，无业=(0，0，1) X6 家庭年收入 ≥10万/年=0，<10万/年=1 X7 孕次 <3次=0，≥3=1 X8 产次 <3次=0，≥3=1 X9 饮食不佳 否=0，是=1 X10 饮酒 否=0，是=1 X11 被动烟草暴露 否=0，是=1 X12 经前紧张综合征 否=0，是=1 X13 焦虑 SAS<49分=0，SAS≥50分=1 X14 抑郁 CES-D<15分=0，CES-D≥16分=1 X15 压力 PSS-10≤9分=0，PSS-10>10分=1

表 5 孕期女性睡眠质量变化固定效应分析结果

Table 5. Fixed effect analysis of sleep quality change in pregnant women

变量 B SE t值 P值 95% CI 焦虑 0.548 0.114 5.242 <0.001 0.334~0.762 抑郁 0.768 0.103 6.128 <0.001 0.423~1.113 压力 0.649 0.204 3.214 0.002 0.389~0.909 年龄 0.646 0.283 2.987 0.023 0.355~0.937 BMI 0.356 0.222 1.667 0.109 0.157~0.556 居住地    城郊 0.686 0.514 1.113 0.183 0.397~0.975    农村 0.482 0.339 1.146 0.156 0.236~0.728 学历    高中或中专 0.427 0.267 1.583 0.110 0.197~0.658    大专及以上 0.699 0.307 3.018 0.023 0.364~1.034 职业    个体户 0.478 0.280 3.034 0.088 0.193~0.763    无业 0.429 0.149 3.360 0.004 0.244~0.614 家庭收入(元/年)    <10万 0.452 0.219 3.258 0.039 0.278~0.626 孕次(次)    ≥3 0.608 0.301 3.309 0.044 0.415~0.801 产次(次)    ≥3 0.606 0.254 3.429 0.017 0.433~0.778 饮食不佳 0.424 0.285 1.607 0.137 0.239~0.610 饮酒 0.564 0.387 1.425 0.145 0.374~0.754 被动烟草暴露 0.634 0.465 1.204 0.173 0.398~0.871 经前紧张综合征 0.680 0.549 1.033 0.216 0.433~0.927

3.  讨论

3.1  自然受孕女性人口学分布情况

随着生活水平改变、认知多样化发展，受孕女性的人口学分布情况也在发生变化。本研究结果显示纳入研究受孕女性中年龄≥30岁占52.02%，城市及城郊居民占80.25%，高中或中专学历占44.26%，大专及以上学历占32.35%，职员占58.15%，家庭收入≥10万元/年占56.89%，孕次≥3次占66.60%，产次≥3次占34.12%，说明自然受孕女性的年龄在延后，非农村居住增多，中高学历层次占比较高，孕期无业占比较低，这可能与城市化发展、教育普及、倡导科学怀孕有关，但多次怀孕占比较高可能与避孕措施不到位有关。了解自然受孕女性人口学特征有利于了解现阶段、区域受孕女性的社会背景，为开展生育卫生宣传工作方案制定提供参考意见。

3.2  不同孕期女性的心理健康状态情况

适度的焦虑、抑郁可提高人的警觉水平和环境适应能力，但过度就会损伤身心健康[14]。压力为人心理压力源、反应共同产生的一种认知、行为的体验[15]。心理负担过重会影响睡眠质量。不同孕期女性心理健康状态变化可能与生理变化有关。孕早期体内激素水平与妊娠前相比会呈现出显著改变，体内激素水平改变对大脑调节情绪的神经传递产生影响[16]，从而导致孕妇孕早期焦虑、抑郁、压力发生概率较高。本研究中女性在孕中期时心理状态得到缓解，但进入孕晚期时焦虑状态稍微加重。可能是孕中期女性从心理、生理上适应妊娠，内心的焦虑状态得到缓解，所以孕中期焦虑状态较孕早期降低，而孕晚期会因自身不适、害怕分娩疼痛等影响而产生焦虑状况[17]。随着孕周增加，孕期女性对待孕育下一代的心理承受能力较孕早期更加从容，心理压力承受能力更强[18]。

3.3  孕期女性睡眠质量问题影响因素

睡眠质量问题会导致次日精神不振，影响工作状态还会加重负性情绪[19]，妊娠期失眠或睡眠障碍还可导致早产及剖宫产率增加[8]。孕期睡眠质量受到多种因素影响，本研究通过线性混合模型分析发现焦虑、抑郁、压力、年龄、大专及以上学历、无业、家庭收入、孕次、产次是孕期女性睡眠质量问题的影响因素，与既往研究结果相似[20-21]，结果还显示随着孕期时间增加，孕期不同女性睡眠质量变化趋势相同。经产妇女性可能考虑到新成员的到来增加生活压力，孕次较多的孕期女性可能因多次流产，对能否成功妊娠至分娩伴有较大的压力、焦虑等情绪，抑郁、焦虑、睡眠质量问题也是心理压力增高的体现，不良情绪之间相互影响，高学历孕期女性看待事情较长远、顾虑较多，虽从多种途径获得相关知识，但缺乏正确、科学的认知观，导致不良心理状态发生[22]。不良心理状态会影响机体机能，影响睡眠质量，进而导致精神不振，加重负性情绪[23]。妊娠女性的生理变化(激素水平波动)会直接影响情绪，心理改变(如对胎儿的憧憬、担忧等)可直接导致失眠，失眠也是抑郁的表现症状之一[24]。医院可通过建立微信公众号，向产检孕期女性及家属推送相关知识，给予孕期女性更多心理、行为方面的支持，保持积极乐观的心态，必要时给予有效的心理干预。

综上所述，孕期女性在孕早期易出现焦虑、抑郁、压力不良心理健康状态，孕中期女性更易出现睡眠质量问题，焦虑、抑郁、压力、年龄、学历、职业、家庭收入、职业、孕次和产次等因素可影响孕期女性的睡眠质量。给予妊娠女性孕期心理干预和睡眠质量干预可能有助于母婴结局改善。

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